高频叠加常频通气在气管支架治疗合并气管狭窄的恶性食管气管瘘中的应用

厦门医学院附属第二医院麻醉科 （福建 厦门 361021）

内容提要： 目的：研究高频和常频叠加通气在硬质气管镜下气管支架治疗合并气管狭窄的恶性食管气管瘘中的应用。方法：90例合并气管狭窄的恶性食管气管瘘在硬质气管镜下行气管硅酮支架植入术患者，随机分为3组：高频叠加常频通气组，高频通气组，常频通气组。通过血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测以及动脉血气分析三组患者肺部氧合和二氧化碳排除情况。结果：高频叠加常频通气组三项指标均在正常范围内，高频通气组氧合难维持，常频通气组二氧化碳潴留明显。结论：高频叠加常频通气在硬质气管镜下支架治疗合并气管狭窄的恶性食管气管瘘中安全可靠，既能维持氧合、又能促进二氧化碳排除。

晚期食管癌合并有食管气管瘘、气管狭窄的这部分患者由于合并恶病质、食管气管瘘、气管狭窄，围麻醉期危险性极高，给实施麻醉的医生造成很大的压力。近年来，新引进了高频叠加常频呼吸机，尤其适用于硬质气管镜下气管支架治疗合并气管狭窄的恶性食管气管瘘患者，用于该类患者安全可靠，既能维持氧合、又能促进二氧化碳排除，报导如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年12月～2019年7月择期于本院在硬质气管镜下气管支架治疗合并气管狭窄的恶性食管气管瘘90例患者，ASA分级Ⅲ～Ⅳ级，随机分为3组：高频叠加常频通气组（A组，30例），高频通气组（B组，30例），常频通气组（C组，30例）。其中男56例，女34例，年龄51～88岁，纳入标准：食管癌晚期，合并气管狭窄、恶性食管气管瘘，严重呼吸困难，严重肺部感染合并咳嗽、咳脓痰或血痰，水、电解质紊乱，血象增高。

1.2 方法

患者术前1日常规术前准备，术前日麻醉医生常规完成麻醉前访视，术日晨禁食水，入室后常规心电图、血压、血氧饱和度监测，高频叠加常频呼吸机（本研究的高频叠加常频呼吸机由Carl reiner公司生产，型号twinstream），经自检一切正常，处于随时可工作的待机模式。三组患者麻醉诱导均采用静脉注射咪达唑仑0.06mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，经3min除氮给氧后，由手术医生放置硬质气管镜，均使用Carl reiner公司的twinstream给予控制通气，A组采用高频叠加常频通气，高频频率在600～800次/min，常频频率在12～20次/min，高频驱动压0.15kPa。B组只使用该呼吸机的高频通气，高频频率在600～800次/min，高频驱动压0.15kPa。C组只使用该呼吸机的常频通气，常频频率在12～20次/min、潮气量8～10mL/kg。麻醉维持均采用静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、丙泊酚1.5～2.5mg/（kg·h）、顺苯磺阿曲库铵1～2μg/（kg·min）、右美托咪定0.25～0.35μg/（kg ·h），术中根脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）以及生命体征调整维持剂量大小，以维持生命体征平稳、BIS在40～60。三组术中维持MBP、HR波动在基础值±20%以内，血流动力学若波动较大，可根据情况给予艾司洛尔、阿托品、乌拉地尔、去甲肾上腺素等心血管活性药；手术结束前30min停用顺苯磺阿曲库铵和右美托咪定，手术结束时退出硬质气管镜，立即插入喉罩通气，并停用丙泊酚和瑞芬太尼，迅速送入PACU（麻醉后苏醒室）由专人负责苏醒。

1.3 观察指标

生命体征：血压、心率、血氧饱和度（SpO2）。血气分析：分别在麻醉前、手术开始后20min、手术开始后40min、入PACU即刻、苏醒即刻5个时间点取桡动脉血，由专人行血气分析。

1.4 统计学分析

本研究所得数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料用±s表示，进行t检验。计数资料以百分率（%）表示，并用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般情况描述

三组患者在一般资料、手术时间、麻醉时间、出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1.三组患者一般资料、手术时间、麻醉时间、出血量的比较(n=30,±s)

表1.三组患者一般资料、手术时间、麻醉时间、出血量的比较(n=30,±s)

组别 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)麻醉时间(min)出血量(mL)A组 69±18 42±11 55±14 60±17 8.5±0.3 B组 71±19 41±12 57±13 61±18 7.8±0.4 C组 70±20 43±13 56±15 62±19 8.1±0.6

2.2 三组患者各时间点SpO2的比较

麻醉前各时间点SpO2比较无显著性差异。手术开始20min、手术开始40min、入PACU即刻、苏醒即刻SpO2比较C组均显著低于A组（P＜0.05），见表2。

表2.三组患者各时间点SpO2的比较 (n=30,±s,%)

表2.三组患者各时间点SpO2的比较 (n=30,±s,%)

注：与A组比较，aP＜0.05

组别 麻醉前 手术开始20min手术开始40min入PACU即刻 苏醒即刻A组 80±7.2 96±3.1 97±3.0 96±4.0 92±3.8 B组 79±9.3 94±4.2 95±3.4 94±3.3 90±2.9 C组 78±10 85±5.1a 86±4.5a 85±3.7a 85±2.6a

2.3 三组患者各时间点PaCO2的比较

麻醉前各时间点PaCO2比较无显著性差异。手术开始20min、手术开始40min、入PACU即刻、苏醒即刻PaCO2比较B组均显著高于A组（P＜0.05），见表3。

表3.三组患者各时间点PaCO2的比较(n=30,±s,mmHg)

表3.三组患者各时间点PaCO2的比较(n=30,±s,mmHg)

注：与A组比较，aP＜0.05

组别 麻醉前 手术开始20min手术开始40min入PACU即刻 苏醒即刻A组 50±10 37±9.5 38±10 37±9.1 38±8.8 B 组 51±9.8 48±15a 49±13a 50±14a 51±15a C组 52±10 38±10 36±11 38±12 39±11

2.4 三组患者各时间点SaO2的比较

麻醉前各时间点SaO2比较无显著性差异。手术开始20min、手术开始40min、入PACU即刻、苏醒即刻SaO2比较C组均显著低于A组（P＜0.05），见表4。

表4.三组患者各时间点SaO2的比较(n=30,±s,%)

表4.三组患者各时间点SaO2的比较(n=30,±s,%)

注：与A组比较，aP＜0.05

组别 麻醉前 手术开始20min手术开始40min入PACU即刻 苏醒即刻A组 70±8.1 89±11 90±10 89±9.3 88±8.6 B组 69±9.7 87±12 88±9.1 86±10 85±7.6 C 组 68±10 74±13a 75±14a 76±10a 75±9.7a

3.讨论

本研究选择患者均为食管癌晚期合并气管狭窄、恶性食管气管瘘，严重呼吸困难，严重肺部感染合并咳嗽、咳脓痰或血痰，水、电解质紊乱，血象增高等，这部分患者围麻醉期危险性极高，给实施麻醉的医生造成很大的压力，即能保证氧合、又能解决CO2潴留问题一直都是这些患者麻醉时的难题。因为这些患者面临随时气道梗阻进一步加重导致窒息甚至死亡的危险，所以需要立即解决气道梗阻并封堵瘘口，为后续进一步治疗争取宝贵的时间本研究采用新研发的能同时实施高频叠加常频的呼吸模式的高频呼吸机，利用高频通气模式解决氧和问题，常频通气模式解决CO2排除问题[1]。本研究结果表明采用高频叠加常频通气模式，患者术中SpO2、PaCO2、SaO2均保持在正常值范围内，与只采用高频通气、只采用常频通气比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

因为具有高频叠加常频通气模式的呼吸机才引进国内，近些年国内外研究高频通气在各领域应用的较多，但是研究高频叠加常频的研究很少[2-5]。本研究采用高频叠加常频通气模式在气管支架治疗合并气管狭窄的恶性食管气管瘘手术中即能保证肺部氧合、又能保证CO2排出，值得临床使用。