基于经络学说探析卒中后抑郁的发病机制＊

戚桂波，朱 贺，刘江峰，朱媛媛，张远衡，叶 然，林法财＊＊

（1.南京中医药大学第二临床医学院 南京 210023；2.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210023；3.南京中医药大学卫生经济管理学院 南京 210023；4.南京中医药大学护理学院 江苏 南京 210023）

《灵枢·经脉》中记载：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”经络学说是中医基础理论的重要组成部分，是古人用感性直观的方式领悟和解释普遍生命活动，从而概括自身生命科学现象的理论体系[1]，其对疾病发病机制的明确以及诊断治疗均具有十分重要的意义。《灵枢·本脏》有语曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络学说主要阐述远隔部位的上下内外联系的规律[2]，其中最核心的问题是关于经络行气血、通阴阳的调节功能。经络内属脏腑、外络肢节；腧穴与经络紧密相连，是经络之气出入渗灌之处，故腧穴、经络和脏腑三者相互联系、不可分割[3]。《灵枢·本神》曰：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱……肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精……肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂……肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言……”，记述了情志病的发生主要与脏腑气血紊乱有关，而脏腑与其所属经脉直接相连，二者病候相互渗透，构成生理和病理的有机整体[4]。卒中后抑郁（Post-stroke Depression，PSD）是脑卒中后出现的一种情志疾病，本研究从经络学角度探讨PSD的发病机制，为其机制研究提出了新的观点。

1 足厥阴肝经

“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉……上出额，与督脉会于巅……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”《灵枢·经脉篇》较为详尽地阐述了足厥阴肝经的循行路线。肝经由下肢至上肢贯穿人体，循行路径广泛，所经过的特定部位及其所涉及器官组织众多，均可体现肝在生理状态下的正常功能，反映肝在病理状态下的特殊病变[5]。气血通过经络的传输，输布全身，维持机体的正常功能。肝主疏泄，调畅全身气机，维系全身气血调和，并通过经络联系五脏六腑、沟通四肢百骸。由此可知，肝经的条达促进全身的气机调畅，维持机体气血津液的正常运行，进一步对情志活动、物质代谢、内分泌等一系列生理过程产生影响[6]。

2 肝经与脑的关系

李时珍在《本草纲目·辛夷条》记载：“脑为元神之府”，脑主神明，脑被认为是精神、意识、思维活动的源泉。同时，头为诸阳之会，阳盛则热，易扰脑府。手足三阴经中只有足厥阴肝经向上达额面，至巅顶，与督脉一同入络于脑，“经脉所过，主治所及”，故肝经可直接影响脑，调节情志。肝经在头面部的循行暗含了以阴制阳的中医观念，可使元神之府清静无扰[7]。易阳等[8-9]研究发现，肝经五腧穴在脑内各有其相对特异性分布区域，进一步论证了肝经与脑的联系，肝经的循行经过额叶，在额叶存在分布区（具体循行路线尚不清楚）。除了直接与脑联络沟通之外，足厥阴肝经为多血之经，可运行肝血向上濡养脑神，防止脑窍失养而脑神无所主，出现魂不守舍、失眠多梦等症状，间接说明肝经对脑的生理功能起到重要作用，这也为临床治疗情志病提供了理论根据和诊疗方案[10]。

3 肝经与PSD

《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木……神在天为风，在地为木。”《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”古代医家通过取象比类的思维方式把脑卒中（古称中风）归入肝系疾病，现代研究在分析PSD时，同样重点关注与肝的关联。田福玲[11]指出，在PSD的中医证候学中，肝郁气滞证、肝郁痰阻证和肝郁脾虚证的总和高达72.1%。张金生[12]按照初中后期三期探讨PSD病因病机，发现只有肝贯穿始终。马云枝[13]总结临床经验，认为肝之气血不能条达舒畅而导致PSD。

此外，PSD属于中医学“情志病”范畴，情志病是当长期强烈的情志刺激超出人体生理活动调节的范围时，机体气机紊乱，五脏六腑功能失调，阴阳失常而发生的疾病[14]。正常的情志活动以脏腑气血为物质基础，又赖经脉气血的正常运行，足厥阴肝经中的肝气条达，脏腑经络之气畅通无阻，升降出入正常，则魂有所安，心神宁静。《医碥》曰：“而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”PSD属郁证，其原发病变部位在脑，但与心、肝、肾相关，且以肝失疏泄条达为中心环节[15]；肝主疏泄与足厥阴肝经的调理肝气密切相关，肝气的调畅依赖于足厥阴肝经，可见PSD的发生是由于多个脏腑病变并通过经脉传通，且以肝经病变为主。“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀”，若气郁日久，则血运不畅，内生淤血，阻于经络，痰瘀互结，上扰清窍，心神紊乱，可知PSD是血瘀和气郁相互作用的结果；而肝主藏血，肝经的正常运行状况保障了全身气血顺畅。故除了肝以外，肝经在PSD的病理过程起到重要作用。李云燕等[16]研究发现，肝经能量的异常与抑郁倾向之间有一定的相关性，这说明即使在抑郁状态形成的初期，肝经也会发生一定的变化。

《灵枢·厥病》中有关于足厥阴肝经治疗情志病的明确记载，如“气绝而喜悲，悲者取之厥阴”“厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴”。古籍中关于PSD治疗的记载表明，肝经上的腧穴可以改善PSD的病程进展，PSD在肝经上有重要传变。期门穴作为肝的募穴，疏肝理气；太冲是肝经原穴，改善气机郁滞，二穴均主治郁证。基于经络学说对卒中后抑郁进行防治，如疏肝理气针刺法被证明与西药疗效相当，李翠萍[17]通过临床研究发现，针刺双侧太冲、神门、期门等穴能够改善卒中后抑郁的具体症状和中医证候，并且比部分西药起效快。

4 督脉为病失统神

《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉为阳脉之海，起于少腹，主线在人体背部正中，向上循行至头部入脑。督脉通过脑腑调节人体阴阳平衡，从而治疗脑部疾病，达到醒脑开窍、镇静安神的功效。督脉上出两目后至巅顶，而后与足厥阴肝经相会，直接联系肝经[18]。故督脉上的穴位如百会、上星、神庭、哑门、神道等可以作为疏肝解郁、理气调神等方法的选穴，用以治疗精神异常。《十四经发挥》中记载“以人之脉络，周流于诸阳之分，譬犹水也，而督脉则为之都纲，故曰阳脉之海”，六条阳经与督脉交会于大椎穴，督脉总督一身阳气，调节阳经脉气，内化精微，以奉神元。若督脉为病，阳经脉气失司，神无所统，容易出现PSD等神志相关疾病。

5 足少阳胆经与肝经互为表里

十二经脉之间存在着表里关系，并通过十二经别与十五络脉等相互联系。《素问·血志形气》指出：“足太阳与少阴为表里，少阳与厥阴为表里，阳明与太阴为表里，是为足阴阳也。”互为表里的两条经脉在生理上有着紧密的关联，发生病变时相互影响，治疗时可相互为用[19]。若少阳为病，相火闭郁不能外达，则病变易向内传三阴经，导致阳气虚弱。何秀山云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。”足少阳胆经属胆络肝，处于半表半里，在人的身体侧面循行，可通达全身阴阳，是气机升降出入的枢纽[20]。李东垣指出“胆气春升，则余脏从之，所以凡十一脏取决于胆”，胆向各脏腑经脉输送阳气，而阳气的升发离不开其经脉，故胆经主升发一身的阳气。其功能正常，则全身脏腑经脉的气血运行调畅；若功能失常，则容易出现脏腑功能失调、气机郁滞，这与郁证的病机相一致[21]。

6 手少阴心经

心为肝之子，肝气郁结化火,可导致心神受扰。心肝通过经络相互连接，手少阴心经与足厥阴肝经以及二者的络脉、经别等在“膻中”“心系”等诸多胸部部位相交，生理上经气相互贯通，病理上经气相互传变。若心经经气受阻，则气血不旺，心无所主，神无所依，导致PSD等精神异常。施学丽等[22]认为，心肝失调是情志病发生的基本病机。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，心与脑在精神情志方面的关系密切，二者间的联系主要通过经脉实现[23]，针刺神门时，轻刺激可使半数病人大脑皮质引起兴奋过程[24]，这表明PSD的发生与手少阴心经上神门、灵道等穴相关。刘泰等[25]认为，PSD病位在心君脑府，而手少阴心经入络于脑，提示在PSD发病过程中，心经很有可能发生病理改变。《素问·灵兰秘典论》曰：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，心经气机郁滞，气血阴阳失调，加重了抑郁的症状。

7 足少阴肾经

《圣济总录·卷第一百二十》有记载：“肾主骨髓，齿者、骨之余，而髓之所养也，足少阴经虚，气血不能荣养骨髓。”肾精化髓，进而充填脑髓，影响脑的生理功能；用“髓府”一词命名肾经上的一个穴位，可见足少阴肾经之气血有荣养脑髓的重要作用。《四圣心源·天人解》载：“肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发”，肾为肝之母，肝失条达，可使肾精不能正常形成，脑髓失其濡养。“本虚标实”是贯穿PSD始末的主要病性特点[26]，初期情志内伤、肝气郁滞，重在“标实”；张玉红[27]认为，PSD最终形成心脾俱虚、肝郁肾亏之证，重在“本虚”。可见，其脏之气、血、阴、阳的亏损常可累及肾，而肾经作为肾的属络经脉，其功能状态与肾脏密不可分，因此，肾经在PSD的病机演变中十分重要。足少阴肾经通过连属肾而运行肾气，若出现腰背酸痛、下肢痿软等症状，表明肾气虚弱，则肾经经气不利，髓不为脑主，可出现抑郁等病理症状。

8 足太阴脾经

《四圣心源·六气解》曰：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬。”脾为气血生化之源，调整人体气机的升降转输，具有极其重要的枢纽作用。脾与肝联系紧密，表现为木能疏土，在生理状态下，脾土得肝木之疏泄，则升降协调，纳化有权，从而气血有生，化源得继；肝依赖于脾胃所生气血的供养，后天之本使肝血充足，肝阳不亢。若肝脾中任何一方失常，致使平衡关系破坏，则会导致疾病发生。脾主四肢肌肉的功能通过足太阴脾经发挥，中风后四肢痿废不用，即可导致脾经功能受损，而卒中后抑郁发生时肝气郁结，疏泄失常，又会横逆脾土，使脾经气机郁滞，故可认为肝郁脾虚同样是临床情志病的一种基本病机。路志正[28]结合中医理论基础与现代医学物质基础，认为情志病与脾胃密切相关，提倡将调理脾胃视作情志病的治疗环节之一。

9 肝经与PSD的研究现状

在科学计量研究方面，使用可视化知识图谱[29]是众多学者的选择。其中由陈超美[30]教授团队开发研制的CiteSpace是目前国内使用较为广泛的知识数据可视化软件，该软件可以实现合作网络分析、共现分析、引文分析等功能。基于足厥阴肝经在PSD发病机制中的重要环节，本研究对涉及其上14个穴位的相关文献进行分析。检索式为：主题=(中风后抑郁)OR(卒中后抑郁)AND全文=(大敦OR行间OR太冲OR中封OR蠡沟OR中都OR膝关OR曲泉OR阴包OR足五里OR阴廉OR急脉OR章门OR期门)，选择时间为2008-2018年进行检索，得相关文献共计445篇。使用CiteSpace绘制关键词共现图谱，选择时间片为1年、数据采集标准为Thresholds(c,cc,ccv)=(2,1,10)。具体见图1、表1、表2。

图1 足厥阴肝经穴位与PSD的文献共现（1998-2018年）

表1 足厥阴肝经穴位与PSD的关键词共现（频次降序）

表2 足厥阴肝经穴位与PSD的关键词共现（中介中心度降序）

圆环的大小与关键词的出现频次成正相关关系，从图1可以看出“针刺”“脑卒中后抑郁”“中风后抑郁”“卒中后抑郁”等出现次数较多，提示肝经上的穴位与这四个词的紧密联系。关键词的连线越多越粗则连通度越强，连通度的客观化描述为中介中心度，一般中介中心度大于0.1即被认为连通度较显著。从表2可以看出，在出现频次大于1的103个关键词中，“脑卒中抑郁”“抑郁症”“临床观察”等29个关键词的中介中心度大于0.1，说明该领域研究热点较为集中，领域内交流频繁，采取肝经上穴位进行治疗和研究的文献较多，但热点数量不多反映出该领域近年来缺乏创新性，经脉理论方面的讨论研究较少。还可以发现，关键词出现频次与其中介中心度不完全呈正相关关系。中介中心度最高的关键词“系统评价”的频次远低于“针刺”。另外，通督治郁、五脏背腧穴、四神聪等关键词的出现，提示配穴在治疗中愈发突显其应用广泛性。李友巍等[31]曾使用SATI 3.2就中药治疗脑卒中的学术团队进行了分析，并发现胡永善团队关注于针刺、中药联合康复治疗均能改善PSD，中药的归经和针刺选穴都表明PSD的发病机制与经络有着高度相关性。

10 讨论

《景岳全书·杂证谟·郁证》载：“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”脑卒中大多起病突然，发展迅速，且恢复较慢，严重影响患者生活质量，同时对心理造成极大负担，极易导致患者悲观、抑郁及挫败感等不良情绪。目前，对卒中后抑郁的病因病机与辨证分型尚无统一的认识，一般认为是脑卒中导致各脏腑失调，风、瘀、痰、火（热）、等病理产物相互胶搏郁结，使气血运行不畅，肝气失其条达、失其疏泄[32]，而出现抑郁悲伤、表情淡漠等抑郁性情感障碍，严重者有自杀倾向[33]。PSD是脑卒中最常见的并发症之一，其发生有诸多危害，如导致二次卒中，延长病人功能障碍的恢复时间，使病人生存质量下降等。因此，随着社会人口老龄化以及卒中发病年轻化趋势，PSD的治疗应引起医学界的广泛重视。祖国传统医学有科学完备的理论体系，丰富的治疗手段，部分方法对PSD的恢复十分有效。

卒中后抑郁的具体发病机制虽尚未完全阐明，从经络学角度分析本病的机制，则为本病的研究提供了一种新的思路。PSD在发病过程中以足厥阴肝经病变为主，涉及督脉、足少阳胆经、手少阴心经和足少阴肾经等多条经脉。通过文献研究发现，PSD发病机制与经络密切相关，但对PSD的经络研究相对较少；经络理论能够指导临床治疗取穴，根据症状所在的经络，调节其所归宿的腧穴，从而改善PSD等情志病，同时对早期预防和发现PSD提供了新的方法和思路，值得进一步研究。