新型冠状病毒肺炎患者中医证候分布的荟萃分析＊

王益德，李 争，李风森

（1.新疆医科大学中医学院 乌鲁木齐 830011；2.新疆维吾尔自治区中医医院 乌鲁木齐 830000）

严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）冠状病毒于2003年在我国广东爆发，后逐渐蔓延至全球。2012年出现中东呼吸综合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS），在我国广东也出现输入性病例。上述疾病均属于冠状病毒范畴，可见冠状病毒的高致病性给全球公共卫生带来挑战，人类的生命财产也遭受重大威胁[1][2]。随后几年严重危害人类健康、造成全球流行的冠状病毒没有出现。但是好景不长，2019年12月于我国湖北省出现了新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），然后其他省份和国外多个国家相继出现确诊感染者。所以如何对COVID-19进行有效地防治成为人类面临的共同挑战。

图1 文献筛选流程与结果

该病属于中医“疫病”的范畴。中医药全程参与诊疗COVID-19患者，并且对于减轻患者临床症状，缩短病程，提高治愈率发挥了重要作用[12]。辨证论治是中医的灵魂，而辨治需要在准确把握中医证候的基础上进行。目前开始出现关于COVID-19中医证候特征的研究，但是受时间限制，辨证依据不同和地区差异等因素的影响，目前对于该病的证候特征分布仍处于探索阶段。《黄帝内经·素问》提到“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。因此非常有必要对现有相关研究进行荟萃分析。李筱等[3]对COVID-19患者中医证候进行了汇总分析研究，但是其仅仅分析了常见的症状、体征，未研究COVID-19患者中医证型分布情况和地域因素对该病的影响。此外，其研究也未对合并效应量后出现的较高异质性和发表偏移等系统评价的必要内容进行深入分析。因此，我们针对上述问题进一步进行荟萃分析，严格遵循系统评价质控准则，尝试寻找此病中医证候潜在的规律，为临床中医药辨治提供高级别循证医学证据。

1 材料方法

1.1 纳入、排除标准

1.1.1 研究类型

横断面研究；临床病例对照研究

1.1.2 研究对象

新型冠状病毒肺炎患者

1.1.3 研究结局指标

中医症状和体征（包括舌象，脉象）；中医辨证分型

1.1.4 排除标准

①个案报告；②病例分析；③学术探讨；④思路与方法⑤综述；⑥部分数据缺失。

1.2 文献检索策略

计算机通过检索CNKI、WANFANG、Pubmed数据库有关COVID-19患者中医证候特征的相关研究，设定检索时限为建库至2020年2月27日。检索采用主题词与自由词结合方式进行。中文检索词包括：新型冠状病毒肺炎、中医证候、证候、临床特征、中医临床特征、中西医结合；英文检索词包括：SARS-CoV-2、2019-nCoV、COVID-19、Corona Virus Disease 2019、Clinical features、SYMPTOM COMPLEX、SYNDROME DIFFERENTIATION CLASSIFICATION、SYNDROME DIFFERENTIATION。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

两名研究者独立分别进行相关文献检索、数据提取和评估研究偏移风险。在上述检索策略的基础上，通过研究题目、摘要进行初步筛选，然后通过阅读全文确定纳入文献。资料提取内容包括：作者、研究时间、地区、研究类型、样本量、性别、年龄、诊断依据等。横断面评价标准（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）对纳入的研究进行风险评估[4]。

1.4 统计分析

Stata12.0软件进行meta分析。计算各项中医症状、体征和辨证分型在COVID-19患者占比和标准误，合并效应量。设定I2≤50%和P≥0.10为低异质性，采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型，通过亚组分析和敏感性分析尝试寻找较高异质性的可能来源。评价发表偏移采用Begg's秩相关性检验联合Egger's方法。P＜0.05具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 检索流程

初检共获得76项研究，经过筛选最终纳入11项研究[5][15]。具体筛选流程见图1.

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

研究的基本特征和风险评估结果见表1。

2.3 中医证候分布的荟萃分析

2.3.1 COVID-19患者中医症状的meta分析

荟萃分析结果显示：COVID-19患者最常见的表现为发热84%[95%CI（79%，90%）]，见图2；合并效应量后，因异质性较大（I2=79.1%和P＜0.001），我们对其按地区1（南方、北方），地区2（湖北省、湖北省以外），研究类型（观察性研究、干预性研究）和有无中医辨证依据等因素进行亚组分析。结果显示按地区分南北方和有无中医辨证依据分析以后，出现异质性显著下降，提示上述因素可能是较大异质性的来源。此外，患者出现发热的比例湖北省高于其他省市，南方高于北方，见表2。COVID-19患者常见的其他中医症状、体征包括：纳差64%[95%CI（36%，91%）]，咳嗽62%[95%CI（49%，74%）]，乏 力53%[95%CI（40%，57%）]，汗出45%[95%CI（34%，56%）]，咽干或口干41%[95%CI（30%，52%）]，肌肉酸痛39%[95%CI（28%，50%）]，便溏33%[95%CI（11%，56%）]，胸闷气短31%[95%CI（14%，48%）]，头痛22%[95%CI（3%，41%）]，腹泻21%[95%CI（6%，35%）]，口 苦18%[95%CI（10%，26%）]。见表3。

表1 纳入研究特征及质量评价

图2 COVID-19患者发热占比的Meta分析

表2 COVID-19患者发热症状发生率的亚组分析

表3 COVID-19患者常见的其他症状或体征

2.3.2 COVID-19患者舌象、脉象的meta分析

我们发现COVID-19患者最常见的舌质为红舌69%[95%CI（46%，92%）]，其 次，舌 苔 以 腻 苔78%[95%CI（63%，94%）]为主，见图3、4。其他常见舌象分布如下：白苔61%[95%CI（35%，86%）]，黄腻苔46%[95%CI（27%，65%）]，淡 红 舌33%[95%CI（10%，55%）]，白腻苔32%[95%CI（9%，56%）]，暗红舌23%[95%CI（11%，34%）]，薄 白 苔20%[95%CI（12%，53%）]，舌胖大有齿痕15%[95%CI（9%，21%）]。其他常见的脉象包括：滑脉42%[95%CI（17%，68%）]，数脉22%[95%CI（3%，40%）]，见表4。

2.3.3 COVID-19患者常见证型的meta分析

由于对COVID-19疾病认识不足，对该病的中医辨证分型描述尚不规范。随着认识深入，经验不断积累，国家级层面的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案和各省份方案也在不断进行版本更新。导致纳入的研究对于中医证型的描述差异较大。我们仔细研读后发现湿毒占比较大，所以仅整理了三类，分别为湿毒型，湿热型，寒湿型。以湿热型为例，“湿热并重”、“热重于湿”、“湿重于热”等均归到湿热型。最终meta分析结果显示湿毒型占比最高72%[95%CI（53%，91%）]，湿热型占比稍多于寒湿型，分别为26%[95%CI（17%，36%）]和23%[95%CI（5%，52%）]。

2.4 敏感性分析

以COVID-19患者发热占比为例，我们通过对纳入研究逐一剔除的方法进行敏感性分析，结果显示其稳定性较好，见图5。

2.5 发表偏移

以COVID-19患者发热症状占比为例进行发表偏移分析。漏斗图显示纳入的研究在两侧分布不均，提示可能存在发表偏移。Begg's秩相关性检验为：Z=2.02，P=0.043；Begg's检验结果为P＜0.001，结果均提示部分研究存在发表偏移。见图6。

3 讨论

3.1 COVID-19患者中医证候分布特征

图3 COVID-19患者红舌占比的Meta分析

图4 COVID-19患者腻苔占比的Meta分析

表4 COVID-19患者其他常见舌象、脉象的Meta分析

本研究通过对纳入的11项[5][15]研究进行荟萃分析，结果显示COVID-19患者常见的症状主要包括：发热84%[95%CI（79%，90%）]，咳嗽62%[95%CI（49%，74%）]，乏 力53%[95%CI（40%，47%）]，汗 出45%[95%CI（34%，56%）]，口干或咽干41%[95%CI（30%，52%）]，肌肉酸痛39%[95%CI（28%，50%）]。发热仍是最常见的症状，与之前的认识一致。除此之外，胃肠道症状也比较多见：纳差64%[95%CI（36%，91%）]，便溏33%[95%CI（11%，56%）]，腹 泻21%[95%CI（6%，35%）]。可见脾胃功能障碍的表现比较突出。《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”，《黄帝内经·素问·平人气象论》也提到“胃者平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死”。中医历来重视对脾胃的调理。我们分析结果显示脾胃功能受损的发生率比较高，因此临床上在常规中西医结合治疗的基础上，绝不能忽视固护脾胃。若脾胃功能得以恢复，则气血生化有继，病易痊愈。同时，我们亚组分析后发现，COVID-19在地区间具有较大差异，其中湖北省的发热比例高于其他省份，南方地区高于北方地区。《素问·阴阳应象大论》提到“南方生热”、“中央生湿”，中医辨治讲究“三因制宜”，我们在考虑患者疾病发展阶段，病情轻重等方面的差异，也不可忽视“因地制宜”，思考气候，水土等地域环境的差异对疾病进程的可能影响。

图5 COVID-19患者发热占比的敏感性分析

图6 以COVID-19患者发热症状占比为例的发表偏移分析

我们也对患者的舌象、脉象进行分析，发现腻苔比例较高78%[95%CI（63%，94%）]，脉象以滑脉多见42%[95%CI（17%，68%）]，结合胃肠道便溏33%[95%CI（11%，56%）]表现，审证求因，不难发现“湿”在本病中占有重要地位。然后合并证型后分析发现，“湿毒证”在所有证型中占比最高72%[95%CI（53%，91%）]。湿毒其性黏腻，易阻遏气机。肺为娇脏，首先犯肺，郁闭肺脏之气机。同时，湿毒也易袭中焦脾胃，运化失司，气血无以化生，五脏皆损，进而加重疾病进程。因此如何针对湿毒这一主要矛盾进行辨证论治，是我们要思考的问题。

3.2 当前研究存在的问题及建议

首先少数研究可能考虑隔离后脉诊操作不便进而影响准确性等原因，最终未将脉象进行整理研究。中医准确辨治的基础是四诊合参，临床要将四诊有机结合，不可偏废，这有利于全面了解病情，探求疾病本原。考虑到COVID-19作为“疫病”具有高度传染性，医护人员要在确切安全的防护下进行疾病信息采集工作。此外，部分研究也存在研究起止时间、临床分型缺失等信息报告不全的细节问题。建议今后相关研究要严格遵循观察类研究的国际报告规范（The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，STROBE），提高研究质量[26]。

3.3 本次研究的局限性

①异质性较大。本研究通过对纳入研究进行效应量合并后，出现异质性较大问题。我们通过对地区差异、辨证依据是否明晰和研究类型等因素进行亚组分析后，出现异质性降低的情况，提示“南北地域差异”，“是否具有明确的辨证依据”可以部分解释高异质性现象。此外，性别差异、不同年龄、疾病不同阶段、是否合并基础病等因素都可能是高异质性的可能来源，例如陆云飞等[6]研究发现湿毒郁肺型患者中男性多于女性。但是受样本量较小等因素的影响，无法进行效应量的合并，所以此处仅做描述性分析。②中医证型的划分比较粗糙。COVID-19来势急促，目前对于该病的认识尚不完备，进而导致目前中医辨证分型纷繁错杂，证型名称尚未标准统一化。我们仅提取了证型中比较常见的湿毒型，湿热型和寒湿型。对于其他证型例如气血两燔证、肺脾气虚证、内闭外脱证等较少，没有进行合并分析；③由于部分研究未对疾病不同发展阶段、严重程度进行说明，所以具体到临床各个分型的中医证候特征未进行分析；④本研究仅纳入了11项研究，而且样本量普遍不大，因此具体结论可能不足以反映全国的COVID-19患者中医证候分布特征。

4 结论

我们对COVID-19常见的中医证候分布进行汇总分析，证实了“湿毒”的核心地位，期待为今后中医临床辨治提供循证依据。此外，该病在地区之间存在较大差异，所以在规范治疗的基础上，也要“因地制宜”地辨证施治；另外COVID-19患者纳差、舌苔厚腻、便溏、腹泻等表现发生率很高，因此临床不可忽视调理脾胃，以运化水谷之精，辅助正气，抵御外邪。