溶血性黄疸的临床特征及鉴别诊断

张 杰， 郑素军

1 陕西中医药大学附属医院 感染/肝病科， 陕西 咸阳 712000；2 首都医科大学附属北京佑安医院 疑难肝病与人工肝中心， 北京 100069

溶血性黄疸是因各种病因导致溶血而引起的疾病，临床表现复杂多样，多不典型，部分患者可因黄疸就诊于肝病科，易与肝病相关的黄疸相混淆，导致漏诊和延误诊治。了解溶血相关知识有利于对黄疸病因及时作出正确诊断。本文就溶血性黄疸的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断，以及常见慢性溶血性疾病的诊疗思路作一综述，以供临床医师参考。

1 发病机制

凡能够使红细胞大量被破坏而导致溶血的疾病均可引起溶血性黄疸。红细胞被破坏的过程中释放血红素，其在网状内皮系统单核-巨噬细胞中依次被转化为胆绿素、非结合胆红素[1-2]。非结合胆红素为脂溶性，易穿过细胞膜与血清中的白蛋白结合，输送至肝脏后与白蛋白分离，通过被动弥散或载体介导的模式进入肝细胞，并转运至光面内质网内，在尿苷二磷酸葡萄醛酸转移酶(uridine diphosphate glucuronosyl transferase 1A1, UGT1A1)作用下转化为结合胆红素。结合胆红素是水溶性的，由肝细胞转运到胆道系统，在肠道进一步生成尿胆原。10%～20%尿胆原在肠道被重新吸收而进入肠肝循环，体循环中部分尿胆素原经肾脏排泄。发生溶血时，红细胞在血管内、外的破坏(溶血)，使得血浆中未结合胆红素产生增加，超过了肝脏的摄取、转化及排泄功能，同时贫血、缺氧可导致肝功能受损，胆红素生成速度超过肝脏的清除速度，引起以未结合胆红素升高为主的高胆红素血症[3]。

溶血的病因繁多，不同病因具有不同的发病机制。按照是否存在遗传因素，溶血性贫血分为先天性溶血性疾病和后天获得性溶血性疾病。前者包括红细胞膜病、红细胞酶病及血红蛋白病[4]。遗传性球形红细胞增多症等红细胞膜病主要因遗传性膜蛋白缺陷导致红细胞膜异常，形成的异形红细胞因变形性差和脆性增加而更易被破坏。红细胞酶病是由于红细胞代谢酶基因缺陷，导致活性改变而发生溶血。例如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD)缺乏时，摄入药物、蚕豆或感染等导致的氧化应激容易诱发溶血。地中海贫血等血红蛋白病是由α或β珠蛋白编码基因的遗传缺陷导致红细胞破坏增加和无效的红细胞生成。后天获得性溶血性疾病又分为免疫性和非免疫性溶血性贫血[5]。前者如自身免疫性溶血，因红细胞吸附不完全抗体或补体而使红细胞致敏，在通过肝窦和脾窦时，巨噬细胞识别抗体的Fc段并吞噬消化抗体及部分红细胞膜，红细胞形态趋于球形，难以通过脾窦而被破坏。后者包括微血管性溶血性贫血、感染、直接创伤和药物引起的溶血等。

2 临床表现

溶血性黄疸的病因繁多，临床表现复杂多样。TBil多轻度升高，一般不超过85.5 μmol/L(5 mg/dl)，以IBil升高为主，少数TBil也可明显升高达340 μmol/L或以上。可分为急性溶血和慢性溶血。

急性溶血多为血管内溶血，短期内大量溶血可出现急性黄疸和血红蛋白尿，红细胞破坏产物可引起肾小管坏死和管腔堵塞，甚至急性肾衰竭。急性溶血常常为后天获得，无明显家族史，多在成年期发病，有明显致病因素，呈急性病程，肝脾大可不明显。急性溶血常易于发现和诊断，详细询问病史有助于寻找诊断线索。部分免疫性溶血可表现为急性溶血，抗人球蛋白试验常阳性；若阴性，应及时寻找是否有其他的非免疫性致病因素，例如理化因素(砷、蛇毒等)、生物(恶性疟疾等)、熟睡(阵发性睡眠性血红蛋白尿)及机械性损伤(行军性血红蛋白尿)等。

慢性溶血发病缓慢，多为血管外溶血，典型特征为贫血、黄疸、脾大，长期的高胆红素血症也可并发肝功能损害和胆石症。先天性溶血性贫血常表现为慢性溶血，患者多在幼年发病，有地域性和溶血性贫血的家族史，肝脾大较明显，红细胞在血涂片可有形态学改变和(或)生化分析异常。此外，温抗体型自身免疫性溶血也多表现为慢性溶血。慢性溶血有时临床表现并不典型，可表现为轻度贫血或无贫血，而重度贫血很少见，黄疸可长期反复出现、迁延不愈，易与肝病相关黄疸相混淆，是临床鉴别诊断的重点。

3 实验室检查

3.1 溶血性疾病的筛查 包括全血细胞计数、网织红细胞计数、非结合胆红素、尿液分析、触珠蛋白水平测定等。

全血细胞计数可表现为红细胞计数下降、血红蛋白降低或正常、红细胞体积分布宽度升高。网织红细胞显著增多，一般可达5%～20%。应注意网织红细胞增高或黄疸的贫血不一定都是溶血。例如贫血伴网织红细胞升高也可见于缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血补充铁剂、维生素B12或叶酸有效时，以及失血性贫血时。骨髓性溶血等无效造血时，也可以出现贫血伴黄疸。溶血时以非结合胆红素水平升高为主，其常少于TBil的15%。非结合胆红素无法经肾脏排出，故尿胆红素阴性。当发生溶血时，肠道尿胆原增加，重吸收后经尿液排出增加，故尿胆原阳性。当发生血管内溶血时，血液中游离血红蛋白增多，超过了肾小管重吸收能力，从而出现血红蛋白尿，尿镜检红细胞阴性。乳酸脱氢酶(LDH)广泛存在于人体组织内，以肝、心肌、肾脏、肌肉、红细胞中含量较多，溶血时红细胞内酶(LDH1、LDH2、LDH3)大量释放入血，血清中LDH水平升高。触珠蛋白是一种α糖蛋白，当溶血发生时，游离血红蛋白与触珠蛋白结合成复合体，此复合物半衰期很短(平均9～30 min)，迅速被单核巨噬细胞系统清除，致使大量触珠蛋白被消耗而水平下降。若血清触珠蛋白浓度小于0.27 g/L，则可怀疑为溶血性贫血。

3.2 溶血的病因或类型检查 包括外周血涂片、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验(Coomb’s试验)、骨髓病理学检查、基因测序等。

外周血涂片可观察是否存在异常红细胞形态，如球形细胞、椭圆形细胞、镰状细胞、咬痕细胞等，有助于相应疾病诊断。红细胞渗透脆性试验评估了红细胞对氯化钠浓度变化的敏感性。正常红细胞一般在0.42%～0.46%开始溶血，在0.32%～0.34%完全溶血。遗传性球形红细胞增多症红细胞脆性显著增加，开始溶血浓度多在0.52%以上。抗人球蛋白试验是检测红细胞表面不完全抗体的一种方法。不完全抗体多是IgG抗体，该抗体能够与相应抗原结合，在一般条件下不出现可见反应。抗人球蛋白抗体作为第二抗体起到桥梁的作用，链接与红细胞抗原结合的特异性抗体，使红细胞凝集。抗人球蛋白试验可分为直接试验和间接试验。直接抗人球蛋白试验阳性可提示免疫性原因。溶血性疾病骨髓病理学检查可表现为骨髓增生活跃，以红细胞系统为主。基因测序找到相应致病突变被认为是诊断先天性溶血性疾病的金标准。新一代基因测序技术已广泛应用于临床，具有高通量特点，为溶血性黄疸的鉴别诊断提供了有力工具。

4 诊断思路与鉴别诊断

线路图如图1所示。溶血性黄疸根据家族史、临床表现、实验室检查多不难作出诊断。当患者出现黄疸、乏力、贫血、脾大等临床表现，检查提示存在正常细胞或巨细胞性贫血、非结合胆红素升高为主的黄疸时，应警惕存在溶血性疾病。首先，应进行溶血相关的初步筛查，如全血细胞计数、网织红细胞计数、非结合胆红素、LDH、尿液分析、触珠蛋白等检查以明确溶血是否存在。其次，应进行溶血性疾病的病因筛查。可通过特征性实验室检查明确诊断，如外周血涂片查见球形红细胞，可见于自身免疫性溶血性贫血或遗传性球形红细胞增多症。而直接抗人球蛋白试验阳性可见于自身免疫性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病及血型不合所致溶血性输血反应等。红细胞渗透脆性试验阳性，提示遗传性球形红细胞增多症。再次，必要时还应行骨髓病理学检查明确诊断及排除其他血液系统疾病。最后，越来越多的遗传性溶血性疾病患者可通过分子诊断得以确诊。有报道[[7-8]显示，第二代基因测序对一些难以明确病因的疾病诊断率可达25%，其中包括一些不明原因贫血的诊断[9]。

鉴别诊断方面，由于溶血性黄疸往往以非结合胆红素升高为主，尤其先天性球形红细胞增多症、红细胞G6PD缺陷、自身免疫性溶血等疾病，多表现为慢性溶血，临床上可表现为长期黄疸，当骨髓代偿良好时，也可能不出现贫血，容易与Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征等先天性高非结合胆红素血症相混淆；少数情况下，先天性球形红细胞增多症或G6PD缺乏症还可以与Gilbert综合征并存。另一方面，随着基因测序临床应用的逐渐增多，当检测出一些UGT1A1多态性突变位点时，例如仅检出211G>A单位点杂合突变，若不能对相应检测结果进行正确解读，即容易凭借检测报告中标识的“致病性”而误诊为Gilbert综合征。211G>A突变在我国人群较为常见，笔者团队前期小样本研究[10]显示，即使TBil<17.1 μmol/L的健康体检人群，211G>A基因突变频率也可高达29.11%。另有研究[11]显示，211G>A单位点杂合突变仅使UGT1A1酶活性下降39.8%左右，达不到下降50%～70%的Gilbert综合征诊断要求。只有当211G>A杂合突变与A(TA)6/7TAA、c.-3275T>G等其他一些致病性突变共存，或211G>A纯合突变时，才对Gilbert综合征等诊断具有临床意义。故检出211G>A单位点杂合突变患者，还应警惕黄疸的真正病因是否为溶血性或合并溶血。正确鉴别高非结合胆红素血症对于正确诊断有着重要意义。其中，轻度黄疸应与Gilbert综合征相鉴别，而重度黄疸需与Crigler-Najjar综合征相鉴别。鉴别要点总结详见表1。

5 几种常见慢性溶血性疾病

5.1 遗传性球形红细胞增多症 遗传性球形红细胞增多症是最常见的红细胞膜蛋白缺陷所致的遗传性溶血性疾病。该病在国外的发病率约为1/2000[12]，但目前国内对其发病率尚无明确统计数据。约75%的遗传性球形红细胞增多症患者为常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传或新发突变占25%[13-14]。其诊断要点是有家族史，以贫血、黄疸、脾肿大为主要临床表现。凡40岁以下出现胆石症、间隙性黄疸、间歇性贫血，新生儿期高胆红素血症，均应怀疑遗传性球形红细胞增多症可能。实验室检查外周血涂片可见小球形红细胞(多在10%以上)，红细胞渗透脆性试验阳性，直接抗人球蛋白试验阴性排除自身免疫性溶血，即可作出诊断。此外，曙红5-马来酰亚胺结合试验和酸化甘油试验也可有效筛查此病[15]。对于使用其他检测方法无法确诊的遗传性球形红细胞增多症患者，可进行二代基因检测明确膜蛋白基因异常。最常见的突变类型为ANK1基因位点突变，约占所有遗传性球形红细胞增多症基因突变类型的50%[16-18]。脾切除术是治疗遗传性球形红细胞增多症的有效方法。如果同时出现有症状的胆囊结石，应同时进行胆囊切除术。

5.2 G6PD缺乏症 G6PD缺乏症表现为与X连锁不完全显性遗传。据估计全世界有4亿多患者[19]。在东半球的热带和亚热带地区最常见。在我国主要分布于广西、海南、云南等南方省份，发病率在1.21%～6.1%[20-21]。G6PD缺乏症绝大多数无症状，可分为4种类型。其中蚕豆病、药物或感染诱发的急性溶血性贫血，常有摄入蚕豆、药物或感染等诱因，临床表现主要为发热、黄疸、不同程度的贫血、浓茶或酱油色尿等急性血管内溶血，部分伴有少尿、神经系统症状(如头痛、谵妄、晕厥等)，易与Gilbert/Crigler-Najjar综合征相鉴别。先天性非球形红细胞溶血性贫血在我国非常少见，少数从婴幼儿期就可发病，可表现为慢性溶血。应警惕新生儿高胆红素血症有时可与Gilbert综合征共同存在，黄疸严重而贫血不明显。G6PD缺乏症诊断要点是可有家族史，在应用药物伯氨喹和磺胺药、发生感染、进食蚕豆出现溶血迹象或症状时，应考虑本病[22]。实验室检查特征为外周血涂片显示咬痕细胞，可以测量G6PD的酶活性，这是诊断G6PD缺乏症的最常见方法。对于临床疑似而生化诊断不明确或有家族史的患者亦可以进行基因检测。最常见的突变基因位点为G1388A、G1376T、A95G[23]。G6PD缺乏症患者的治疗旨在避免氧化应激因素。无溶血发作时无需特殊治疗，主要以对症支持治疗为主。严重贫血者可予以输注G6PD活性正常红细胞或全血，一般不建议行脾切除术。

表1 常见溶血性黄疸疾病与Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征的鉴别诊断

5.3 地中海贫血 地中海贫血又称海洋性贫血，是一种常染色体隐性遗传疾病，是常见的单基因遗传病[24]。最常见的两种类型为α地中海贫血和β地中海贫血。全球约3.5亿人为地中海贫血基因携带者，每年至少新增地中海贫血患儿约30万[25]。其诊断要点是有家族史、贫血、脾肿大、黄疸。实验室检查特征：全血细胞计数中平均红细胞体积<80 fL或(和)平均红细胞血红蛋白浓度<27 pg可作为该病的可疑指标；外周血涂片可见镰形红细胞，可应用血红蛋白电泳分析进行筛查，再进行基因测序明确突变位点。目前国内外研究[26-27]已经发现并报道的地中海贫血相关基因超过250种。轻度地中海贫血不需要输血依赖性治疗；中度地中海贫血或重度地中海贫血患者应由熟悉地中海贫血并发症的血液学团队进行护理及治疗。造血干细胞移植是治愈性的治疗方法[28]。

5.4 自身免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血是一种罕见的获得性自身免疫性疾病，产生抗自身红细胞膜抗原的抗体，从而导致红细胞被破坏。可分为温抗体型及冷抗体型，其中温抗体型占75%以上，患者多数超过40岁，约65%原发病例为女性。慢性溶血多发生于血管外，急性溶血可发生于血管内。临床表现变异很大，可出现贫血相关的症状，如乏力、头晕、劳累性呼吸困难。还可出现脾肿大、肝肿大和腺病。自身免疫性溶血性贫血的实验室检查特征是外周血涂片可见球形红细胞增多和多色性。温抗体型自身免疫性溶血性贫血的标志是直接抗人球蛋白试验阳性，4个月内无输血或特殊药物服用史的溶血性贫血患者，结合临床表现和实验室检查可确诊。皮质类固醇为温抗体型的自身免疫性溶血性贫血治疗的一线方案，二线治疗方案是脾切除术。冷抗体型的自身免疫性溶血性贫血脾切除治疗无效。

5.5 阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种罕见的获得性造血干细胞基因突变导致的血管内溶血性疾病。其发病率为1/100万～10/100万[29]。诊断要点是临床表现为贫血、黄疸、阵发性血红蛋白尿、胆结石、肾功能下降和静脉血栓形成。实验室检查特征为血常规显示血细胞减少、触珠蛋白下降。酸溶血试验(Ham试验)阳性，流式细胞检测显示克隆性CD67、CD24、CD55、CD59细胞表达缺如。异基因造血干细胞移植是唯一可以治愈此病的方法。

6 小结

溶血性黄疸由于专业性强，且临床表现多变，部分患者因代偿良好而无贫血，容易与肝病相关黄疸相混淆，尤其是先天性高胆红素血症中的Gilbert/Crigler-Najjar综合征[30]。作为肝病医师，了解其发病机制、常见特点及诊疗思路，有助于及时诊断。患者表现为以非结合胆红素升高为主时，通过全血细胞计数、网织红细胞计数、LDH、尿液分析，触珠蛋白、外周血红细胞形态等常规检查，往往可以初步判断有无溶血，从而容易与Gilbert/Crigler-Najjar综合征相鉴别，随后可进一步请血液科医师会诊或转血液科进行诊治。