武汉市金银潭医院112例合并不同基础疾病新型冠状病毒肺炎患者临床特征分析

徐杰，施国华，周锋，王剑文，许磊，鲁立文，林小芹，陶燕，翟晓惠，蔡海英，谢邦瓀，黄汉平

(1.上海市奉贤区古华医院内科，上海 201499；2.上海市青浦区中医院内科，上海 201700；3.上海复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700；4.武汉市金银潭医院，武汉 430023；5.上海市浦东新区公利医院，上海 200135；6.上海市奉贤区中心医院呼吸内科，上海 201499；7.上海市浦东新区肺科医院，上海 201209；8.上海市奉贤区奉城医院呼吸科，上海 201411)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)具有较高的传染性和致病性[1-2]。COVID-19的危重症患者中合并有基础疾病的患者比例较高[3]。为进一步研究合并基础疾病的COVID-19患者临床表现、治疗、疾病转归，现将武汉市金银潭医院2019年12月30日—2020年3月8日收治COVID-19患者中合并有基础疾病与无基础疾病患者的资料进行对比研究，分析其临床特征，探讨COVID-19危险因素，为降低COVID-19的病死率提供基础依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 武汉市金银潭医院2019年12月30日—2020年3月8日收治的COVID-19患者306例。诊断均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[4]。排除其他呼吸道病毒包括甲型流感病毒(H1N1、H3N2、H7N9)、乙型流感病毒、呼吸道合胞体病毒、副流感病毒、腺病毒、严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)感染的病例。影像资料均来自胸部CT，病原学检测标本采集于上呼吸道咽拭子，并经实时荧光反转录-聚合酶链反应(RT-PCR) 检测。

1.2分组 根据患者有无基础疾病分为基础疾病组和无基础疾病组。所有患者均签署知情同意书，研究经武汉市金银潭医院伦理委员会审核通过(伦理批件号：KY-2020-45.01)。

1.3分析指标 包括患者基本情况(性别、年龄、住院天数、临床症状、合并基础疾病)、影像学特征、疾病严重程度临床分型，入院后药物治疗情况和疾病转归。

1.3.1临床症状 指患者入院前临床症状：发热、咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难、消化道症状(恶心、呕吐、腹泻)和其他症状(乏力、头晕等)。

1.3.2影像学特征 肺炎影像为患者入院时肺部CT平扫的影像学表现，按照放射科医生视觉评估肺受累百分比[5-6]，肺炎累及肺部影像学范围分为：10%～25%，>25%～50%，>50%～75%和>75%四类。

1.3.3临床分型标准 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》进行临床分型，①轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。②普通型，具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。③重型，符合下列任何一条：出现气促，呼吸频率(RR)≥30次·min-1；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高海拔(海拔>1000 m)地区应根据公式进行校正，即PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/760]；肺部影像学显示24～48 h病灶进展>50%。④危重型，符合以下情况之一：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需收入重症监护室(ICU)进行治疗。

1.3.4疾病转归 根据完全恢复健康，不完全恢复健康、死亡三种情况[7]，本研究将患者转归分为出院肺功能恢复正常状态、出院但肺功能未恢复正常状态、死亡三种。

2 结果

2.1患者基本情况 共入选确诊COVID-19患者306例，年龄21～93岁，平均年龄(54.49±14.19)岁，男167例(54.58%)，女139例(45.42%)。其中合并基础疾病患者112例(基础疾病组)，无基础疾病的194例(无基础疾病组)。基础疾病组中高血压70例(62.50%)、糖尿病38例(33.93%)、脑梗死12例(10.71%)、乙肝、丙肝12例(10.71%)、冠心病史8例(7.14%)、恶性肿瘤8例(7.14%)、慢性阻塞性肺疾病3例(2.68%)。两组患者平均年龄均>50岁，基础疾病组比无基础疾病组平均年龄大10岁。两组男性比例均略高于女性，平均住院时间均为2周。两组间基本信息比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

组别例数年龄/岁男性例%住院天数/d无基础疾病组19450.43±13.4510353.0913(9,17)基础疾病组11261.54±12.626457.1414(11,18)t/χ2/U7.1210.4709.453P0.4120.4930.058

2.2临床症状 与无基础疾病组比较，基础疾病组发热患者比例少，差异有统计学意义(χ2=6.365，P=0.012)；咳嗽症状患者比例高，差异有统计学意义(χ2=5.039，P=0.025)；胸闷或气促症状患者比例高 ，差异有统计学意义(χ2=7.284，P=0.007)。见表2。

2.3影像学特征 肺炎累及肺部影像学范围10%～25%，>25%～50%，>50%～75%中，两组患者整体比较差异无统计学意义(P>0.05)。在肺炎累及肺部影像学范围>75%中，基础疾病组明显较无基础疾病组高，组间差异有统计学意义(χ2=5.866，P=0.015)。见表3。

2.4临床分型 两组患者重型比例差异无统计学意义(P>0.05)。无基础疾病组普通型患者比例较基础疾病组比例高，差异有统计学意义(P<0.001)；基础疾病组危重型患者比例较无基础疾病组比例高，差异有统计学意义(P=0.013)。见表4。

表2 两组患者临床表现特点比较

表3 两组患者影像学表现比较

表4 两组患者疾病严重程度临床分型比较

2.5主要药物治疗情况 两组患者使用糖皮质激素，丙种球蛋白和抗真菌药物治疗情况比例基本一致，均差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者的用药情况

Tab.5 Comparison of medication between two groups of patients

组别例数糖皮质激素例%丙种球蛋白例%抗真菌药物例%无基础疾病组1945025.773417.532010.31基础疾病组1122825.002219.64119.82χ20.0220.2130.019P0.8810.6450.892

2.6疾病转归 无基础疾病组出院肺功能已恢复正常状态的比例为84.54%，高于基础疾病组，差异有统计学意义(χ2=8.04，P<0.000 1)。基础疾病组中出院但肺功能未恢复正常状态的比例高于无基础疾病组，差异有统计学意义(χ2=15.404，P<0.000 1)。基础疾病组死亡患者比例较无基础疾病组略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3 讨论

COVID-19是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感。

本研究中合并基础疾病的COVID-19患者，包括高血压、糖尿病、病毒性肝炎、脑梗死、冠心病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病患者。两组患者男性均略多于女性，可能是男性活动范围大，与外界接触更复杂，增加感染的机会。

表6 两组患者转归情况

Tab.6 Comparison of the outcome between two groups of patients

组别例数出院肺功能恢复正常状态例%出院但肺功能未恢复正常状态例%死亡例%无基础疾病组19416484.542010.31105.15基础疾病组1127264.293127.6898.04χ28.0415.4041.12P<0.000 1<0.000 10.314

COVID-19临床表现主要为发热和咳嗽。无基础疾病组发热、咳嗽比例较高，与文献[8]报道基本相符。基础疾病组发热比例低于无基础疾病组，可能是有两个原因，一是基础疾病组患者平均年龄61.54岁，大部分是老年人，一般情况差，免疫力下降，免疫反应不激烈，大脑中枢神经调节能力减弱，反应减慢。二是老年人基础代谢率低、产生热量少，所以出现发热较少。合并基础疾病的患者一旦感染，肺部表现明显，所以发生咳嗽症状的比例增加。基础疾病组更容易进展为危重症，胸闷或气促的症状比例，较无基础疾病组高，与WANG等[9]报道也基本一致，提示应重视对不发热的患者的诊断，避免漏诊。两组患者呼吸道以外症状比较均少见，无明显区别。

入院时基础疾病组影像学检查提示，40.18%合并基础疾病患者在入院时肺炎累及肺部影像学范围>75%，这表明合并基础疾病的患者感染新冠肺炎后进展迅速，也为该组患者咳嗽、胸闷、气促比例增高的原因提供佐证。无基础疾病组普通型患者较基础疾病组多，基础疾病组危重型患者较无基础疾病组多，提示合并基础疾病的患者免疫力低下，清除病毒能力弱，一旦感染容易发展为危重症，对临床早期诊断，早期治疗提出更高的要求。

所有患者都会经过不同的抗病毒药物治疗。糖皮质激素、丙种球蛋白目前在危重症患者的治疗中是否对患者康复起积极的作用尚有待观察，患者合并真菌感染，会增加病死率，因此要用抗真菌药物。本研究提示两组患者在糖皮质激素、丙种球蛋白、抗真菌药物应用方面均差异无统计学意义。基础疾病组中虽然危重患者比例提高，但因为一部分是糖尿病患者，限制糖皮质激素的使用，该组糖皮质激素应用比例不高于无基础疾病组。丙种球蛋白在早期并未针对特定人群，两组使用比例差异无统计学意义。同时，因为糖皮质激素、抗菌药物的合理使用，后期并发真菌感染的患者两组比例也一致，所以抗真菌药物的使用率差异无统计学意义。

患者预后转归方面，两组患者病死率差异无统计学意义，这是对合并基础疾病患者密切重视、积极救治、提高救治率的结果。但无基础疾病组中出院肺功能恢复正常状态的患者比例明显高于基础疾病组，基础疾病组出院但肺功能未恢复正常状态的患者比例明显高于无基础疾病组，这两个指标说明合并基础疾病的患者预后相对差，恢复时间长。

综上所述，本次研究表明，合并基础疾病COVID-19患者，发热比例较低，但咳嗽、胸闷气促比例增高，病情发展快，侵犯肺部范围大、危重症率高、预后较差。合并基础疾病是SARS-CoV-2易感的危险因素，应重视合并基础疾病COVID-19患者的诊治，通过早发现、早诊断、早治疗，可以实现减少病毒传播的机会，降低社会成本。同时，通过合理治疗，可以降低病死率、提高治愈率，改善预后。

志谢：感谢四川大学华西医院李舍予教授和华中科技大学同济医学院公共卫生学院吕亚兰博士对本文的指导和帮助。