磷酸氯喹用于感染性疾病的安全性及有效性文献分析*

刘颖，苏娜，陈昭阳，蒋艾豆，徐珽

(四川大学华西医院药剂科，成都 610041)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)能够快速在人与人之间传播[1]。2020年1月16日国家卫生健康委员会(以下简称卫健委)发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》(后简称诊疗方案)。2020年2月18日卫健委更新修订发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]。磷酸氯喹作为抗病毒药物首次出现在诊疗方案中，推荐用法：成人500 mg，每日2次，疗程不超过10 d。2020年2月26日卫健委又发布《关于调整磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知》[3]，为了确保药物使用的安全性及有效性，将磷酸氯喹剂量调整为：体质量50 kg以上者，每次500 mg，每日2次，疗程7 d；体质量50 kg以下者，第1，2天每次500 mg，每日2次，第3～7天每次500 mg，每日1次，疗程7 d。笔者通过检索国内外磷酸氯喹治疗感染性疾病的文章，分析磷酸氯喹有效性及安全性，以期在治疗COVID-19时提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 检索Medline、Embase、CENTRAL、中国知网(CNKI)，检索时限均为建库至2020年2月27日，检索限定题名检索，并手工检索关于磷酸氯喹治疗新冠肺炎预刊的文章。以Medline为例，检索式是：chloroquine.m_titl.。

1.2方法

1.2.1纳入和排除标准 纳入标准：磷酸氯喹用于感染性疾病的研究。语种限定为英文和中文。排除标准：①重复文献；②没有摘要文献；③综述；④药动学研究；⑤药物经济学研究；⑥调查研究。

1.2.2评价过程 由一人检索并筛选文献。一人提取纳入文献数据。最后两人交叉核对。

2 结果

2.1文献筛选流程 初检共获得文献2788篇，其中Pubmed 1149篇，Embase 1188篇，CENTRAL 377篇、CNKI 74篇，经查重，并阅读摘要和全文后，最终纳入文献481篇(图1)。

2.2文献计量分析

2.2.1纳入文献特征 纳入481篇文献，其中包括动物研究10篇，细胞研究10篇，研究中按照治疗疾病分类：磷酸氯喹用于疟疾456篇，用于获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)4篇，用于严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndromes，SARS) 2篇，用于寨卡病毒(Zika Virus，ZIKV) 4篇，用于人感染禽流感病毒1篇，用于流感病毒4篇，用于埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)2篇，用于登革热(Dengue)7篇，用于COVID-19研究1篇；按照治疗人群分类：儿童116篇，孕妇及妊娠38篇；另外还有剂量研究3篇，安全性研究10篇，药物相互作用8篇。

2.2.2纳入文献发表时间分布 对初检的1 441篇文献发表时间进行分析，可见磷酸氯喹用于感染性疾病的文献研究主要集中在1981—2005年(n=871，60.44%)，从2006年开始至今呈逐年下降趋势。从1946年开始发表相关研究，1988年发表研究最多(n=50，3.47%)。文献计量图见图2。

图1 文献筛选流程图

图2 磷酸氯喹用于感染性疾病文献的年代分布

Fig.2 The year of the publication of chloroquine phosphate in infectious diseases

2.3有效性研究

2.3.1疟疾纳入磷酸氯喹治疗 疟疾的研究共456篇。其中治疗恶性疟疾224篇；治疗间日疟78篇。磷酸氯喹的说明书适应证用于治疗对氯喹敏感的恶性疟、间日疟及三日疟。也可用于治疗肠外阿米巴病、结缔组织病、光敏感性疾病等。

2016年英国疟疾治疗指南[4]指出，无论是基于青蒿素的联合疗法(artemisinin-based combination therapy，ATC)或氯喹均可用于治疗非恶性疟疾，氯喹用法用量为25 mg·kg-1，总共服用3 d；氯喹对于三日疟原虫、卵形疟原虫、诺氏疟原虫均有良好效果；在大多数间日疟病例中也有效。对于妊娠期非恶性疟疾，氯喹也是一个安全的选择。指南推荐意见与2015年世界卫生组织(WHO)疟疾治疗指南(第三版)[5]中意见基本一致。搜到的磷酸氯喹治疗疟疾的研究结果也与指南推荐结果一致。

2.3.2AIDS 纳入磷酸氯喹治疗AIDS研究4 篇。AIDS致病病毒是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，是一种感染人类免疫系统细胞的慢病毒，属逆转录病毒的一种。现有很多研究针对氯喹对HIV引起的免疫活化具有调节作用进行研究。

一篇体外研究[8]报道磷酸氯喹可以通过影响树突状细胞特异性细胞间黏附分子-3-结合非整合素因子(dendritic cell specific intercellular adhesion molecule-3-grabbing non-integrin，DC-SIGN)与病毒gp120片段间的相互作用进而减弱HIV病毒对靶细胞的感染程度。具体机制为磷酸氯喹促使病毒gp120片段变异，导致其糖基化位点缺失来改变其构象，干扰gp120糖基化，使部分病毒包膜表位暴露，从而有利于中和抗体的识别，影响树突状细胞特异性细胞间黏附分子-2-结合非整合素因子与gp120相互作用，使gp120糖基化异常，影响HIV-1的表达，从而减弱病毒感染能力。

一项动物研究[9]，以感染HIV的猕猴为动物模型研究磷酸氯喹对pDC的活化影响。实验纳入6只被HIV感染的中国恒河猴。3只处于感染晚期和3只处于慢性感染。每天鼻腔灌胃给予氯喹25 mg·kg-1，持续30 d。检测给药前及给药期间不同时间点pDC活化程度。结果发现，磷酸氯喹抑制6只猕猴体内pDC活化，但对T细胞活化和数量变化及病毒载量无明显影响。该研究通过动物模型说明磷酸氯喹对免疫缺陷病毒具有抑制作用。

2.3.3SARS 仅检索到2篇磷酸氯喹用于SARS病毒的研究，且均为体外实验。SARS冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)是目前所知的最大的RNA病毒，属于冠状病毒科。2004年有研究通过在Vero E6细胞培养中测试氯喹磷酸对SARS-CoV诱导的细胞病变的抗病毒潜力[10]，评估氯喹在体外对SARS-CoV的抑制作用。在法兰克福的试验测试氯喹抗SARS-CoV活性。结果显示，磷酸氯喹抗病毒活性IC50(抑制病毒的细胞病变作用到50%的控制值)为(18.8±1.2) mol·L-1，明显低于其细胞抑制活性。CC50(将细胞活力降低到50%化合物浓度)为(261.3±14.5) mol·L-1，选择性指数为30。磷酸氯喹体外抑制SARS-CoV的半数抑制浓度(IC50)接近急性疟疾治疗期间血浆氯喹浓度。研究结果表明磷酸氯喹可以抑制SARS-CoV在Vero E6细胞中的复制。这一结果也与VINCENT等[11]细胞研究结果一致，该研究表明无论在SARS病毒感染之前还是之后，用磷酸氯喹处理细胞都可以观察到病毒传播被抑制。

2.3.4ZIKV 检索到磷酸氯喹用于ZIKV的研究共4篇，其中动物实验3篇，细胞实验1篇。ZIKV是一种通过蚊虫进行传播的虫媒病毒，宿主不明确。该病毒最早于1947年偶然通过黄热病监测网络在乌干达寨卡丛林的恒河猴中发现。2015年巴西ZIKV暴发流行中发现了很多小头畸形的新生儿。

目前还没有被美国食品药品管理局(FDA)批准的用于预防或治疗ZIKV感染及其相关先天性缺陷风险的药物。基于此，LI等[12]在体外开展对16种对EBOV有抑制作用的药物用于ZIKV的潜在用途的研究。发现磷酸氯喹可以抑制体内小鼠模型ZIKV感染，保护胚胎大脑免受感染寨卡病毒感染及其相关的小头症。SHIRYARV等[13]研究也证明磷酸氯喹可以保护人类神经祖细胞免受ZIKV感染，还可以抑制ZIKV的母婴垂直传输。文章指出，在孕妇中，氯喹的长期安全性以及其低成本和全球可用性，支持其单独或联合使用用于ZIKV的治疗和预防。

2.3.5人感染禽流感 共检索到 1 篇磷酸氯喹用于人感染禽流感的研究。人感染禽流感的致病病毒即禽流感病毒，属于甲型流感病毒。至今发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亚型。其中，高致病性H5N1亚型和2013年3月在人体上首次发现的新禽流感H7N9亚型尤为引人关注。

H5N1病毒感染通过诱导自噬性肺泡上皮细胞死亡引起急性肺损伤。研究发现自噬抑制剂在改善甲型H5N1禽流感病毒感染所致小鼠急性肺损伤有效[14]。氯喹是目前唯一已知的自噬抑制剂的口服临床药物，YAN等[15]在感染H5N1的小鼠体内测试磷酸氯喹对于病毒的潜在作用，发现磷酸氯喹治疗可以明显抑制禽流感诱导的小鼠肺自噬，而病毒载量和促炎细胞因子均未受明显影响。故强烈建议将磷酸氯喹作为临床治疗H5N1感染患者的候选药物并进行评估。

PATON等[16]开展一项随机对照双盲研究，评估磷酸氯喹对于流感的预防作用。该研究纳入健康成人1516名，随机分为两组：试验组(n=778)采用磷酸氯喹500 mg·d-1，持续1周，第2周开始减量至每周500 mg，持续12周；对照组(n=738)患者使用安慰药。97%受试者完成研究。结果显示：安慰药组有8例(1.08%)患流感，试验组有12例(1.54%)患流感，但两组差异无统计学意义[RR=1.53，95%CI(0.63，3.72)；P=0.376]。结果显示氯喹不能预防流感感染。

VIGERUST等[17]在已建立的小鼠和雪貂疾病模型，对磷酸氯喹预防或减轻病毒感染后动物模型的有效性进行评估。结果发现尽管氯喹在体外对流感病毒有活性，但对于表达H1或H3血凝素蛋白的病毒感染小鼠，磷酸氯喹不能阻止与流感病毒感染相关的体质量减轻。雪貂疾病模型也未发现磷酸氯喹能改善流感临床症状和病毒复制。

2.3.7EBOV EBOV又译作伊波拉病毒，是一种能引起人类和其他灵长类动物产生埃博拉出血热的烈性传染病病毒，病死率50%～90%。

本研究仅检索到磷酸氯喹用于EBOV的体外研究 2 篇。FALZARANO等[18]体外实验证实仅在细胞毒性浓度下，磷酸氯喹对EBOV有一定的抑制作用，但对小鼠和仓鼠并没有提高存活率。DOWALL等[19]在体内研究表明磷酸氯喹对感染EBOV的豚鼠未观察到任何保护作用，实验结果表明磷酸氯喹不是EBOV的治疗策略。

2.3.8登革热 共检索到磷酸氯喹用于登革热临床研究7篇。其中临床研究5篇，动物研究1篇，细胞研究1篇。登革热是登革病毒(Dengue virus，DENV)经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病，登革病毒感染后可导致隐性感染、登革热、登革出血热。登革出血热我国少见。

一项随机、对照、双盲研究(n=129)对有登革热相关症状患者进行为期3 d的氯喹或安慰药治疗[20]。最终37例被确诊为登革热并完成研究，共有19例登革热患者服用氯喹，18例服用安慰药。结果显示氯喹组与安慰药组在患者病程和发烧程度方面比较均差异无统计学意义。但12例(63.2%)确诊为登革热的患者，在服药期间，疼痛强度显著降低，日常活动能力显著提高(P=0.000 4)。研究提出使用氯喹治疗登革热可以改善患者生活质量，恢复日常活动。

考试试卷成绩一直是我国现在教学中重要的考核方式。考试的目的是测试学生对英语知识的掌握程度。酒店英语是英语专业的一个分支，具有深厚的专业背景，为了测试学生的学习效果，我们不仅要依靠试卷，还要注重学生对酒店英语的实际应用。目前，我国高职酒店英语教学中的评价方法一直采用传统的试卷评价方法，这样一来忽视了学生英语口语以及英语思维能力，不能够全面的评价一个学生酒店英语水平，也会造成酒店专业人才的流失。

2015年FARIAS等[21]开展一项氯喹用于感染2型登革病毒猕猴体内病毒抑制的研究，研究结果显示接受2次氯喹治疗的动物病血症评价持续时间为1.5 d，而对照组动物病毒血症平均时间为5.5 d，接受氯喹预防性治疗的动物病毒血症平均持续时间为0.25 d。研究结果表明，氯喹可以有效地抑制登革病毒在动物体内的复制。

2.3.9COVID-19 检索到磷酸氯喹用于COVID-19文章 1篇[22]，文献指出磷酸氯喹是一种治疗疟疾的古老药物，在中国进行多中心临床试验中显示，它对COVID-19具有明显的疗效和可接受的安全性。

中国科学院武汉病毒研究所与军事医学科学院毒物药物研究所的联合研究结果表明[23]，在细胞水平上，瑞德西韦和氯喹能够有效抑制新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染。

截至2020年2月21日，中国临床试验注册中心(Chinese Clinical Trial Registry，ChiCTR)已有10项氯喹用于治疗COVID-19的干预性研究登记注册，涉及武汉、北京、重庆等地多家医院。

2.4安全性 本研究共检索到磷酸氯喹安全性研究10篇。氯喹药动学显示口服后血药浓度维持较久，半衰期为 2.5～10 d。药物大量分布于内脏组织，缓慢释放入血，加之在体内代谢与排泄缓慢，故作用持久。

磷酸氯喹说明书描述其不良反应包括心律失常、胃肠道不良反应、血细胞下降、皮疹及视力受损等；氯喹还可导致部分患者出现瘙痒；此症状在非洲人群中最常出现。此类瘙痒为短暂性，持续48～72 h，对抗组胺药无反应[24]。

上述氯喹用于流感的预防的研究中[16]，759例参与者中有249例(32.81%)报告安慰药组不良事件(大多是轻微的)，757例氯喹组有341例(45.05%)报告不良事件(P<0.01)。头痛、头晕、恶心、腹泻和视力模糊在氯喹组更为常见，但很少导致治疗中断。一个严重不良事件(肝炎)可能与氯喹有关。试验结论为健康的社区人群对氯喹的耐受性良好。

有研究利用美国FDA不良事件报告系统(FAERS)对氯喹的不良事件报告进行安全信号检测与分析[25]。分析纳入磷酸氯喹为首要怀疑药品的不良事件报告病例357例。检测分析挖掘出148个不良反应信号，其中心脏器官疾病ADE报告数和潜在信号数最多，尤其是心脏传导功能、QT间期改变、心力衰竭等问题。故应避免与引起传导阻滞和QT间期延长的药物合用，如克拉霉素、伊曲康唑、莫西沙星等。同时也应避免用于本身有传导阻滞、QT间期延长或心力衰竭等心脏基础疾病的患者。除了心脏毒性外，还应注意眼部毒性。因氯喹可由泪腺分泌并由角膜吸收，故可能在角膜出现弥漫性白色颗粒，停药后即可消失[26]。因氯喹蓄积可引起长期毒性，包括中毒性视网膜病变、眼底黄斑损害等。现有研究[27-28]证明氯喹对眼部不良反应非常明确，而且与蓄积剂量有关，短期内除了活体检测外难以肉眼观测。美国眼科协会(AAO)的指南[29]也指出，剂量>2.3 mg·kg-1的氯喹能显著增加毒性，并且有确切的临床证据支持。

2.5药物相互作用 本研究共检索到磷酸氯喹相互作用研究8篇。氯喹的代谢主要在肝脏进行，其主要代谢产物为乙基氯喹，乙基氯喹仍具有抗疟活性。有研究在体外发现氯喹主要经过CYP1A1、CYP2D6、CYP3A4和CYP2C8酶系的代谢下产生乙基氯喹[30]，故于与CYP1A1、CYP2D6、CYP3A4酶抑制剂联用时可能会增加药物的血药浓度，并进而导致药物作用时间延长和增加不良反应的发生。

药品说明书中指出，磷酸氯喹与保泰松联用易引起过敏性皮炎；与氯丙嗪联用可能加重肝脏负担；与单胺氧化酶抑制剂联用可增加毒性。

《磷酸氯喹治疗新型冠状病毒肺炎的专家共识》[26]中建议使用氯喹治疗COVID-19，禁止使用喹诺酮类、大环内酯类等抗生素，以免 QT 间期延长，导致尖端扭转室速的风险；同时建议避免与洋地黄类药物、抗心律失常药物(普鲁卡因胺和胺碘酮等)、多潘立酮、三环类抗抑郁药等联用。

利托那韦可以抑制CYP3A介导的药物代谢，与磷酸氯喹合用时可能导致磷酸氯喹的药物浓度升高，所以治疗COVID-19时，不建议磷酸氯喹与洛匹那韦/利托那韦联用，《诊疗指南》也建议不要同时应用3种及以上抗病毒药物[2]。

2.6剂量研究 共检索到磷酸氯喹剂量研究3篇。有文献报道氯喹的致死量为3～5 g，摄入5 g以上氯喹是死亡的准确预测指标，因此选择这一剂量作为严重氯喹中毒的标准[31]。急性氯喹中毒常是致死性的，可迅速出现恶心、呕吐，后出现言语不清、视力障碍，由于肺水肿而呼吸困难，甚至呼吸停止、心律不齐、抽搐及昏迷。严重氯喹中毒目前尚无有效的治疗方法。通常应立即停药，并对症处理。文献指出早期机械通气联合地西泮和肾上腺素治疗重度氯喹中毒可能是有效的[31]。考虑氯喹的药动学及治疗窗，建议按照诊疗方案推荐剂量用药。

3 讨论

氯喹为第一个人工合成的4-氨基喹啉类衍生物，是首个大规模生产用于防治疟疾感染的药物，除了抗疟作用，氯喹还具有抗肠道外阿米巴病作用及免疫抑制作用。氯喹在高浓度时，可以抑制蛋白、RNA和DAN的合成。目前氯喹可渗入大部分组织，因此其表观分布容积较大。因此，血清药物浓度可维持长达2个月。氯喹早在1944年便开始在临床使用，氯喹制剂有磷酸氯喹和羟氯喹。目前诊疗方案[2]及广东省科技厅及广东省卫生健康委磷酸氯喹治疗新冠状病毒肺炎多中心协作组发布的专家共识[26]均推荐磷酸氯喹可试用于COVID-19的治疗。通过对磷酸氯喹有效性、安全性、药物相互作用、药物剂量研究等文献分析，得出以下结论。(1)有效性：①磷酸氯喹是世界卫生组织(WHO)推荐的在非氯喹耐药地区治疗非恶性疟的药物，多个国家指南也做了相似推荐；②体外试验均显示氯喹对于HIV病毒有良好的抑制作用，临床试验结果显示中性及阳性；③体外研究均显示磷酸氯喹能有效抑制SARS病毒；④针对ZIKV结果显示磷酸氯喹可以保护人类神经祖细胞免受感染，还可以抑制ZIKV的母婴垂直传输；⑤对于人感染禽流感，研究强烈建议将磷酸氯喹作为临床治疗H5N1感染患者的候选药物并进行评估；⑥但对于流感及EBOV均显示磷酸氯喹不应该视作治疗用药；⑦对于登革热的治疗显示磷酸氯喹可以改善登革热的患者生活质量，但不能缩短患者病程及发热程度；⑧对于治疗COVID-19，研究结果显示瑞德西韦联合磷酸氯喹能有效抑制病毒，目前磷酸氯喹是诊疗指南及广东省专家共识推荐药物，磷酸氯喹对COVID-19的作用，目前已开展多项临床研究，期待研究结果。(2)安全性：磷酸氯喹在使用的过程中可能出现头晕、头痛、眼花、食欲减退、恶心、呕吐等不良反应，同时还应注意磷酸氯喹引起的心脏毒性，包括引起窦房结的抑制，导致心律失常、休克等及可能产生的眼部毒性。(3)药物相互作用：磷酸氯喹与CYP1A1、CYP2D6、、CYP3A4抑制剂合用时需要注意，不建议磷酸氯喹与洛匹那韦/利托那韦联用。(4)药物剂量：建议按照2020年2月26日国家卫健委发布《关于调整磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知》剂量给药。

磷酸氯喹除了用于疟疾的研究有大量的临床试验外，用于其他病毒性感染疾病的研究多为体外试验，虽然试验数据能证实磷酸氯喹对于病毒的抑制作用，但是如果在临床使用，对于患者的治疗效果以及推荐剂量安全性都需要重新评估，基于磷酸氯喹的不良反应报道，使用剂量需要谨慎。磷酸氯喹与多个肝药酶抑制剂联用都存在相互作用，因此联用药物需谨慎。