两种方法治疗高度近视后发性白内障的临床观察

李庚营，车慧欣

（1.葫芦岛何氏眼科医院，辽宁 葫芦岛 125000；2.沈阳何氏眼科医院）

后发性白内障 （posterior capsule opacification，PCO）是白内障手术术后常见并发症，据报道白内障患者术后视力下降为最常见的并发症，其中成人的发病率为12%～67%，术后2年发生PCO的比例是25%，术后5年的发生率为50%，高度近视患者术后PCO的发生率更高［1-2］。目前Nd：YAG激光后囊膜切开术是治疗PCO的常用手术方法［2-3］。但往往出现包括眼压升高、虹膜出血、人工晶体损伤、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症［3］。尤其对高度近视人工晶体眼发生的PCO治疗中，YAG激光会破坏玻璃体前界膜，而增加高度近视患者的黄斑水肿及视网膜脱离等并发症的发生率［4］，因此针对这部分患者，临床医生均在寻找更为安全有效的治疗方法。PCO 2级后囊呈现为中度混浊，无机化和纤维化，后囊抛光其表面珍珠样混浊物既可解决后囊膜混浊又保留后囊膜，减少对前部玻璃体的扰动。PCO 2级患者也可以采取YAG激光治疗，均是治疗的适应证。马楠等［5］将后囊膜抛光用于治疗白内障术后PCO患者，该研究回顾性分析132眼后囊膜抛光手术去除后囊膜混浊并保持后囊膜完整的病例，所有患者术后视力恢复满意，无人工晶体损伤，无视网膜脱离。本研究回顾性分析我院采用后囊膜抛光和YAG激光后囊膜切开两种方法治疗高度近视患者PCO的疗效及并发症的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2018年7月于我院就诊的75例 （90眼）高度近视白内障人工晶体植入术后并发PCO 2级患者，其中男34例，女41例；年龄 35～76岁，平均 （46.77±2.46）岁，白内障摘除及一期人工晶状体植入均在本院进行，白内障术后植入人工晶状体率为100%。PCO发生时间为2个月～4年，平均 （1.29±0.43）年。其中45例 （45眼）采用后囊膜抛光治疗为后囊膜抛光组，30例 （45眼）采用YAG激光后囊膜切开为后囊膜切开组。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）屈光度在-6.00～15.00 D； （2） 眼轴长度在24.80～30.00 mm；（3）高度近视人工晶体眼且人工晶体位置正；（4）白内障摘除术后矫正视力下降、或矫正不满意者，除外明确的其他原因； （5）裂隙灯检查后囊膜完整、混浊且诊断为PCO 2级；（6）患者知情同意。排除标准： （1）眼外伤等其他原因所致PCO；（2）角膜病变等先天性疾病患者。

PCO分级标准：1级：后囊膜轻度混浊，增殖膜较薄，眼底可见；2级：后囊膜中度混浊，珍珠样增殖，眼底部分可见；3级：后囊膜重度混浊，增殖膜较厚，后囊膜机化，皮质样物质增生，眼底完全不可见。

1.3 手术方法 后囊膜抛光组：患者散瞳 （复方托吡卡胺滴眼液，参天制药株式会社），盐酸奥布卡因滴眼液 （参天制药株式会社）进行表面麻醉，在裂隙灯显微镜 （型号YT2B）下，于三点和九点位角膜缘侧切口，用注吸针头轻轻分离人工晶体与前后囊膜的粘连，右手灌注灌注液 （每500 ml BBS液中加入 1‰ 肾上腺素 0.5 ml），左手使用I／A手柄式超乳注吸器 （弯头） （型号 MR-0229T）注吸IA2档吸出后囊膜表面增生细胞及组织，水冲法完成囊膜抛光，密闭切口完成手术。需要注意的事项：I／A吸出皮质后，向囊袋内注入适量黏弹剂，借助玻璃体向前的推力，利于抛光器接触后囊膜去除囊膜表面残留的皮质及近赤道部残留的晶状体上皮细胞，黏弹剂过多时可使后囊膜向后突出，不利于抛光器接触后囊膜，无法抛光。一般抛光时间不宜过长，约1 min，不超过2 min。因为后囊膜较薄，抛光时动作应轻柔，建议先抛中央部后囊，再抛周边部及近赤道部后囊，因为手术麻醉是表面麻醉，抛光时建议有齿镊固定术眼，以防患者眼球突然转动，抛光器损伤后囊膜。

Nd：YAG激光后囊膜切开组：患者散瞳 （复方托吡卡胺滴眼液，参天制药株式会社），盐酸奥布卡因滴眼液 （参天制药株式会社）进行表面麻醉，在裂隙灯显微镜 （型号YT2B）下，使用Nd：YAG激光机 （Carl Zeiss Meditec AG） 行YAG激光“十”型切开后囊膜治疗。

以上手术均由同一经验丰富、操作熟练的高年资医生操作完成。2组患者术后均使用妥布霉素地塞米松 （典必殊滴眼液，爱尔康公司）滴眼液4次／d，用药3 d，全部患者均无术中并发症。

1.4 检测指标 （1）视力：采用对数视力表测量患者术前1 d和术后1个月的最佳矫正视力；视力数据采集记录方法采用五分记录 （缪氏法），并参照 《各种视力记录方式的对照关系》换算成LogMAR视力。 （2）眼压：采用非接触式眼压计测患者术前1 d和术后第1天的眼压，每次测量3次，结果取平均值。 （3）视网膜脱离：术后3个月随访并行三面镜检查及B型超声检查观察比较2组患者视网膜脱离的发生率。 （4）复发：术后3个月随访，裂隙灯下观察2组患者PCO的发生。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，并进行独立样本t检验；对于计数资料选择Pearson卡方检验进行分析，当1≤T＜5时采用Fisher′s确切概率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 视力比较 2组术前最佳矫正视力比较差异无统计学意义 （P＞0.05），2组术后1个月最佳矫正视力与术前比较均有提高 （P＜0.01）；2组术后1个月最佳矫正视力比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表 2。

表2 2组术前、术后最佳矫正视力（LogMAR视力） 的比较 （±s）

表2 2组术前、术后最佳矫正视力（LogMAR视力） 的比较 （±s）

注：与本组术前1 d比较，t分别为14.276、12.232，1）P＜0.01

组别 眼数 术前1 d 术后1个月后囊膜抛光组 45 0.396±0.004 0.667±0.0011）后囊膜切开组 45 0.322±0.113 0.606±0.1021）t值 0.056 1.426 P值 0.826 0.263

2.3 眼压比较 2组术前1 d眼压比较差异无统计学意义 （P＞0.05），2组术后第1天眼压和术前1 d比较差异无统计学意义 （P＞0.05），2组术后眼压比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表3。

表3 2组术前、 术后眼压的比较 （±s， mmHg）

表3 2组术前、 术后眼压的比较 （±s， mmHg）

注：与本组术前1 d比较，t分别为1.343、0.329，1）P＞0.05

组别 眼数 术前1 d 术后第1天后囊膜抛光组 45 15.28±1.16 17.93±2.561）后囊膜切开组 45 16.58±2.28 17.76±2.641）t值 1.343 0.329 P值 0.116 0.642

2.4 PCO复发率比较 2组术后3个月均无PCO复发病例。

2.5 PCO眼内炎发生率、视网膜脱离的发生率比较 2组术后3个月均无眼内炎的发生。术后3个月，后囊膜抛光组视网膜脱离发生率为2.22%（1／45）， 明显低于后囊膜切开组的11.11% （5／45）， 差 异 有 统 计 学 意 义 （χ2＝0.026，P＝0.012）。

3 讨论

PCO是白内障术后的主要并发症，导致视力下降［6-8］。手术时年龄＜60岁、合并糖尿病、晶状体核硬度Ⅲ～Ⅴ级、晶状体囊外摘除术、玻璃体切除术和亲水性人工晶状体与PCO的发生密切相关［9］，有效的全囊膜抛光模式可以减少PCO的发生［10］。有研究发现干眼症、青光眼、老年黄斑变性、高脂血症、消化性溃疡等疾病也可能是PCO发生的危险因素［11］。 Van Westenbrugge 等［12］总结了218例YAG激光后囊膜切开术患者，视网膜脱离的发生率为1.0%。Leff等［13］认为单纯的白内障摘除手术本身就具有发生视网膜脱离的风险，特别是在术中后囊膜撕裂，另外危险因素包括长眼轴、近视、年龄较小以及眼外伤等。Bhargava等［14-15］报道，Nd：YAG激光器的基本功率设置与PCO厚度和密度成正比，纤维性和纤维膜性PCO较其他类型需要更高的能量。虽然Nd：YAG后囊膜切开可以有效改善PCO患者的视觉质量［16］，但随着激光能量增加，尤其高度近视眼YAG激光治疗增加玻璃体变性而加重玻璃体内部环境紊乱，增加了孔源性视网膜脱离发生机会，加快了其发生时间［17-18］。

本研究依据PCO的分级将纳入本研究的高度近视白内障术后发生PCO患者分别采取两种不同治疗方法，并对术前和术后视力变化、眼压变化，术后并发症及复发率进行比较。结果显示，2组术后1个月最佳矫正视力均有提高，差异有统计学意义，2组术后第1天的眼压均在正常范围之内，差异无统计学意义；术后3个月，2组PCO复发率均为0；与后囊膜切开组相比，后囊膜抛光组能有效降低术后视网膜脱离的发生率，差异有统计学意义。后囊膜切开破坏了完整的后囊膜，失去了缓冲房水和玻璃体的前后运动的物理屏障，致使玻璃体在术后发生自身化学变化，特别是透明质酸的丧失、液化，这些变化又加快玻璃体后脱离，而玻璃体后脱离又可能导致玻璃体基底的改变，从而导致或者加快视网膜裂孔或视网膜脱离的发生，而这一结果恰恰与邵娟等［19］研究的结果后囊膜切开增加了视网膜脱离的危险性相符。后囊膜抛光法主要是减少囊膜上残留的晶状体细胞及皮质，使人工晶状体的透光性更好。

综上所述，针对白内障术后发生的PCO，尤其是高度近视眼的PCO，对于后囊膜混浊无明显纤维机化增殖的这部分PCO患者我们可以选择表面麻醉下的保留后囊膜抛光治疗。它具有损伤小、恢复快、术后视网膜脱离发生率低等优点，当然术中并发症的把控尤为重要，抛光所需要的条件包括要有足够清楚的显微镜和足够细腻的技术；至于用什么抛光，研究者使用器械不一，有的用灌注抽吸手柄头在注吸的过程中，降低灌注压时抛光后囊膜；也有用黏弹剂钝针头打磨后囊膜，不管用哪种方法一定避免术中出现因为操作不当造成人工晶体位置稳定性的破坏及眼内感染风险的发生。