血清同型半胱氨酸水平在非肌层浸润和肌层浸润性尿路上皮细胞癌诊断中的辅助价值

屈山脉 郭进京

尿路上皮细胞癌（urothelial carcinomas，UCs）是第四大常见的恶性肿瘤[1]，它可罹患于下尿路如膀胱和尿道，也可位于上尿路如肾盂和输尿管，其中膀胱癌在尿路上皮细胞癌中占90%～95%，是泌尿系统恶性肿瘤中最常见的恶性肿瘤[2]。上尿路上皮细胞癌（upper tract urothelial carcinomas，UTUCs）不常见，占UCs的5%～10%，肾盂癌发病率约为输尿管癌的2倍[1]。是否有肌层浸润是尿路上皮细胞癌最重要的预后因素，决定着手术方式的选择[3]。同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）是一种含硫的氨基酸，由蛋氨酸去甲基化生成，是心血管疾病的危险因素，近年来，有研究显示其血清水平和部分肿瘤相关[4]，本研究旨在分析血清同型半胱氨酸水平在非肌层浸润和肌层浸润性尿路上皮细胞癌中的判断价值，为临床尿路上皮细胞癌早期预后判断及治疗方案的选择提供更合理的依据。

材料与方法

1 研究对象 回顾性分析2014年1月～2016年10月本院所收治的UCs患者57例，所有患者均经病理确诊，其中男45例，女12例，年龄40～86岁，中位年龄68岁；其中来自下尿路膀胱癌50例，上尿路肾盂癌和输尿管癌7例；参考世界卫生组织（WHO）2004尿路上皮细胞癌恶性程度分级，其中低级别23例，高级别34例；病理证实非浸润性尿路上皮细胞癌7例，浸润至固有层患者31例，浸润至肌层患者19例。同时排除严重的心脑血管疾病及术前辅助放化疗的患者。

2 检测方法 所有受试者均于清晨空腹采血，严格按照实验室标准操作程序(SOP) 规范操作完成血清Hcy水平测试，同型半胱氨酸试剂盒为中生北控生物科技股份有限公司生产，其血清水平利用日立7600全自动生化分析仪检测，方法学为酶循环法。

3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，采用χ2检验分析比较分类变量之间的差异，配对四格表理论频数＜1时，用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 浸润性和非浸润性尿路上皮细胞癌患者血清Hcy水平的比较 非浸润性尿路上皮细胞癌患者血清Hcy水平为（9.97±1.19）μmol/L，浸润性尿路上皮细胞癌患者Hcy水平为（14.47±5.60）μmol/L，两组间差异有统计学意义（t=2.103,P=0.04）。

2 非肌层浸润性和肌层浸润性尿路上皮细胞癌患者Hcy水平的比较 非肌层浸润尿路上皮细胞癌患者血清Hcy水平为（12.44±3.88）μmol/L，浸润性尿路上皮细胞癌患者Hcy水平为（16.87±6.92）μmol/L，两组间差异有统计学意义（t=3.109,P=0.003）。3 Hcy判断非肌层浸润和肌层浸润性尿路上皮细胞癌的临界值 以Hcy区分尿路上皮细胞癌患者有无肌层的浸润，进行ROC曲线分析，选取Youden指数（敏感度+特异度-1）最大值对应的Hcy值11.95为最佳截点，ROC曲线下面积为（AUC）=0.73（95%CI：0.594～0.866，P=0.005），见图1。从而将尿路上皮细胞癌患者分为两组，Hcy≤11.95 μmol/L（低Hcy组）者24例，Hcy＞11.95 μmol/L（高Hcy组）者33例。

图1 Hcy判断尿路上皮细胞癌肌层浸润的ROC曲线

4 尿路上皮细胞癌有无肌层浸润和临床资料及病理参数的关系 按有无肌层浸润，把尿路上皮细胞癌患者分成两组，如表1所示：肿瘤位置在上尿路，病理分级为高级别及血清同型半胱氨酸水平大于11.59 μmol/L是影响尿路上皮细胞癌肌层浸润的因素 （P＜0.05）；性别和尿路上皮细胞癌肌层浸润无关（P＞0.05）。考虑尿路上皮细胞癌患者中位年龄偏高，本研究把年龄分≥60岁和≥70岁两组分别和尿路上皮细胞癌患者有无肌层浸润进行分析，结果提示按年龄≥60岁分组有无肌层浸润差异无统计学意义（P＞0.05)，但按年龄组≥70岁来分似乎有更多的肌层浸润患者，差异有统计学意义（P=0.038）。

讨 论

Hcy作为蛋氨酸脱甲基的中间代谢产物，是一种人体非必需的四碳含硫氨基酸，具有一定的细胞毒性，其在体内的主要生理作用是维持体内含硫氨基酸的平衡，正常人血清中Hcy极低[5，6]。除了遗传因素，营养因素如叶酸、维生素B12等缺乏导致Hcy代谢障碍，性别、年龄、生活方式如吸烟等会造成Hcy水平升高外，药物和疾病也影响其代谢，导致血清Hcy水平升高[7]。由于其具有细胞毒性，可参与血管内皮细胞损伤、炎症反应、血管钙化等方面，故Hcy被广泛地应用到心脑血管疾病的评估当中，也是冠心病的独立危险因子之一[8，9]。近年来发现Hcy作为代谢生物标志物，可辅助肿瘤的诊断及预后的判断，也有文献建议其可作为理想的肿瘤标志物[4]。尿路上皮细胞癌是否有肌层的浸润是影响患者预后最重要的因素，一旦患者有肌层的浸润预示有着特别差的预后[10]，T2，T3期患者5年生存率低于50%，T4期患者低于10%[1,11]。对尿路上皮细胞癌是否有肌层浸润的判断势必影响着手术方式及治疗方案的选择，同时对非肌层浸润的患者可避免过度治疗。本研究发现Hcy水平不仅在浸润性尿路上皮细胞癌和非浸润性上皮细胞癌中的差异有统计学意义，其在肌层浸润的尿路上皮细胞癌患者中的水平明显高于非肌层浸润的患者，同时，我们用ROC曲线计算出Hcy水平判断尿路上皮细胞癌肌层浸润的最佳界点为11.95 μmol/L，为临床辅助判断尿路上皮细胞癌是否有肌层浸润提供本实验室的供参考依据。在ROC曲线中，其AUC大于0.5，在肌层浸润的判断中有着良好临床价值。Hcy具有细胞血管毒性，其在尿路上皮细胞癌患者血清水平增高的原因可能如下：研究表明Hcy可通过金属催化剂及分子氧化的参与诱导脂质过氧化及含硝基化合物的产生，促进氧化应激，发生自氧化，同时高浓度的Hcy可抑制抗氧化酶如谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶的活性表达[4]，加重尿路上皮细胞癌的氧化反应环境；体外试验证实Hcy可诱导平滑肌细胞，血管内皮细胞等分泌趋化因子和炎性因子加重尿路上皮细胞癌局部免疫异常及炎症反应[12]；高浓度的Hcy可促进DNA异常甲基化，低甲基化的DNA可发生突变，引发肿瘤[13]；此外Hcy可能影响凝血及纤溶系统，进而促进血栓形成[14]，促进肿瘤的生长和肌层的浸润。本研究还分析了尿路上皮细胞癌肌层浸润与患者临床治疗及病理参数的关系，值得注意的是虽然我们分析的结果中年龄组是否≥60岁和肌层浸润与否无相关性，但按年龄组≥70岁来分比较与肌层浸润有无的关系有统计学意义，这与尿路上皮细胞癌发病的中位年龄偏低有关，这也间接印证了文献报道称尿路上皮细胞癌患者在70～90岁间是发病高峰，约为其他年龄组的三倍[1]。此外，我们的研究发现尿路上皮细胞癌肌层浸润和肿瘤发生的位置相关，有报道表明虽然上尿路上皮细胞癌发病率远不及下尿路，但其恶性程度及预后却更差[15]。

表1 尿路上皮细胞癌有无肌层浸润和临床资料及病理参数的关系

总之，本研究发现血清Hcy水平在判断尿路上皮细胞癌患者是否有肌层浸润中有着积极的意义。可为临床医生早期对患者预后的预判及治疗方案提供参考依据，同时和其他检查互为补充，其检测方便经济，往往为临床住院患者第一手资料。但本研究也有不足之处，样本量较小，单中心研究，期待多中心，大规模的实验室数据印证。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突