基于SAFR问卷建立的新型跌倒风险管理模式的应用效果

王青 彭丽丽 邓盛微

医院内跌倒是最常见的护理不良事件,研究显示跌倒对医疗机构和医务工作者影响极大[1],预防跌倒的一个常用方法是筛查有跌倒风险的患者,虽然有许多工具来评估住院患者的跌倒风险,但在患者跌倒预防中所起的作用很小,目前跌倒风险评估主要由护理人员完成[2],护理人员对住院患者跌倒的风险评估主要依赖其临床经验,如果使用不当,会导致错误地估计患者的跌倒风险[3],因此,跌倒风险评估不能单从护理人员的角度考虑,还应该让患者参与自我评估。跌倒风险自我评估(SAFR)问卷是由美国学者Verna Sitzer 2016年提出[1],其目的是让患者参与跌倒风险评估,可为护士提供有价值的信息来源,促使患者主动参与到跌倒风险管理中。我院自2018年8月起采用基于SAFR自评问卷建立的新型跌倒风险模式管理,取得了满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年8月至2019年7月住院患者为研究对象。纳入标准：神志清楚,无语言理解障碍。排除标准：绝对卧床的患者和疾病终末期患者。新型跌倒管理模式实施前(2017年8月至2018年7月)住院的患者共10491例,新型跌倒管理模式实施后(2018年8月至2019年7月)住院的患者共10488例。实施前后患者性别、年龄、文化程度、是否有慢性病、是否有跌倒史一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 实施前后住院患者一般资料比较

注:1)为χ2值,2)为t值。

1.2 方法 新型跌倒风险管理模式实施前采用常规护理管理,新型跌倒风险管理模式具体方法为:

1.2.1 成立跌倒预防管理小组 小组成员包括1名护理部主任,5名跌倒高危科室护士长,各科室护理骨干1名,每月定期召开会议,负责培训及收集SAFR自评问卷实施过程中存在的问题,提出解决办法,并监督实施质量及效果。

1.2.2 新型跌倒风险管理模型的实施

1.2.2.1 SAFR问卷的运用 在护士评估患者跌倒风险的基础上,采用SAFR问卷对住院患者跌倒风险进行自我评估,该工具具有可靠性和有效性[1],以及其他跌倒风险评估工具中发现的跌倒风险特征。SAFR问卷(表2)共包括6个项目,容易阅读、理解。这6个问题中的任何一个回答“是”,则说明了患者有跌倒风险,以此掌握患者主动参与跌倒预防的意愿或行为及发生跌倒的危险因素,提高对高风险患者的识别率。

表2 SAFR问卷内容

1.2.2.2 确立跌倒风险清单 通过患者的自评及护士的评估建立包括跌倒史、身体状况、用药情况、步态、力量及平衡问题、视力、体位性低血压以及其他危险因素7个方面的记录清单。将跌倒风险清单挂于患者床尾,护士在交接班时可以更快地了解患者情况,同时在交接班时可以加强对高危患者的宣教,尤其是经常更换陪护的患者。

1.2.2.3 设计拍摄跌倒短片 选择有代表性的、文化背景不同、健康状况各异的典型跌倒案例,召集跌倒坠床管理小组开展专题讨论,分析本院跌倒发生的高危因素、高危地点、高危人群等拍摄成视频资料,展示如何运用工具进行流程化评估、预防及干预。将视频制成二维码,贴于各病房宣传手册封面上,便于患者、家属及护理人员查阅。

1.2.2.4 自制动漫版宣教手册并改良放置使用方式 由跌倒坠床管理小组设计绘画动漫版的宣教手册护士版和患者版,患者版包括跌倒风险自评表的使用、跌倒危害性、跌倒高危因素、住院环境中常见与特殊跌倒风险因素提示等[4]。护理版包括住院患者跌倒风险因素识别、不同人群防跌倒安全教育沟通宣教技巧与内容、跌倒风险因素具体防范措施、跌倒高风险患者重点管理方式(上报、巡视、交接班、教育、安全防范) 等。患者版改良常规悬挂于病房的使用方式,由跌倒管理小组统一定制透明文件盒及透明活页文件夹,用透明活页文件夹固定宣教手册,患者可以从视觉上直接观看到里面生动有趣的彩色宣教内容,增加患者阅读兴趣,同时活页的固定方式也便于科室及时收集患者阅读需求更新宣教内容；而透明的文件盒固定于墙上放置宣教手册便于宣教手册的保存与取用。

1.2.2.5 及时评估监管 对患者参与跌倒管理的行为进行评估,并设计跌倒预防管理的质量督查表,跌倒小组成员定期到病房督查,如评分是否及时准确、干预是否合理有效、健康教育是否有效落实等,并针对新型跌倒模型中的漏洞及时发现、改进。

1.3 评价方法 比较新型跌倒管理模型实施前后住院患者跌倒发生率和跌倒伤害程度的差异,跌倒伤害根据美国护理质量指标国家数据库(NDNQI)做出的分级定义：无：没有伤害；严重程度1级(轻度)：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度,如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；严重程度2级(中度)：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度,如扭伤、大或深的撕裂伤等；严重程度3级(重度)：需要医疗处置及会诊的伤害程度,如骨折、意识丧失等；死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件,计数资料的比较采用χ2检验,计量资料的比较采用t检验,等级资料比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

新型跌倒管理模型实施后跌倒发生率、跌倒伤害程度与实施前比较明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 新型跌倒管理模式实施前后发生跌倒情况比较

注:1)为χ2值,2)为T值。

3 讨 论

3.1 SAFR自评问卷使用的必要性 评估是精准护理工作的灵魂,只有对跌倒进行有效评估,才能使跌倒护理措施更精准有效[5],而目前跌倒评估由护理人员完成,缺乏患者参与,而责任护士对患者跌倒风险评估能力不足,受主观影响较大[6],如患者是否存在头痛、眩晕及体位性低血压等问题,护理人员收集资料时不能很好地把握或评估。由此可见,患者的跌倒风险评估不能单从护理人员的角度考虑,还应该让患者参与自我评估。另一方面老年患者中部分存在认知功能下降[7],部分患者高估自己能力,不想麻烦别人,不服老,不重视跌倒防范,而SAFR问卷中有认知状态的评估,全面评价住院患者跌倒风险,使护理人员进一步了解患者情况,做好个体化护理。故SAFR问卷的使用即提高对高风险患者的识别率,又能帮助护理人员了解患者的认知状态,同时使患者明确其跌倒风险,从而主动参与到防跌倒管理中来。

3.2 SAFR自评问卷使用中存在的难点 患者在使用SAFR问卷自我评估时,对其中的第5条“您有骨质疏松症或出血问题吗？”不能很好地理解,使护理人员在解释时增加了工作量,因此跌倒管理小组针对骨质疏松症常见症状及危险因素制作图文并茂的宣教卡供患者查阅,同时由于各专科疾病导致出血的危害及症状也不同,为了使患者更好地理解和重视,我们针对不同疾病出现出血问题时的观察要点、诱发因素及危害等一一罗列出来,也制定成图文并茂的宣教卡,供不同患者选择使用。

3.3 改变宣教手册放置方式可提高健康教育效果 患者预防跌倒的意识越强,其跌倒自我防范行为也越强,合理有效的健康教育是预防跌倒的关键步骤[8-9],但是由于基层医院患者及家属文化程度有限,无主动阅读宣教手册的意识,宣教手册使用率较低,达不到预期效果,本研究通过改良常规的宣传手册放置方式大大提高了患者的阅读兴趣,提高了健康教育效果。

3.4 改变宣教时机、及时评估可提高患者依从性 患者的健康教育是跌倒预防与管理的基础,而我们对患者预防跌倒的安全教育多集中在患者刚住院时,而此时患者及家属需要适应病区陌生的环境,接受大量的信息,对接受防跌倒安全教育并转为实际行动较为困难,而且护理人员跌倒预防评估或指导虽然已经完成,但是没有再去评估患者是否依从护理人员的指导[10],这些无疑会降低患者的依从性,老年患者跌倒预防依从性差是引起跌倒的重要危险因素之一[11],针对这些问题,在设计跌倒风险清单时加入了“第一次宣教内容及评估措施是否有效”“第二次宣教内容及评估”,方便护理人员分阶段有针对性地进行宣教,同时及时评估,提高患者依从性。

本研究构建的跌倒管理模型经济有效,适合基层医院使用推广,可提高住院患者对跌倒管理参与度,有效降低跌倒发生率,但由于人力及经济条件的原因,本研究未对高危患者出院后的跌倒预防进行延续性护理,故有必要进一步完善跌倒高危患者出院后的延续性护理措施。