改良冲管在血浆置换治疗中的应用价值

夏海俊

重型肝炎是以大量肝细胞坏死为特征的一种严重肝脏疾病,严重损伤肝功能,导致机体代谢废物和毒性物质大量堆积,这些物质反过来进一步损伤肝脏,如此恶性循环,导致机体出现肝性脑病等严重并发症,是肝病患者死亡的主要原因之一[1]。血浆置换是通过血浆分离器清除重症肝炎血中的有毒物质,在重症肝炎的临床治疗中应用较广泛[2],但在血浆置换中常出现管路凝血现象,影响血浆置换[3]。为进一步提高血浆置换效果,本研究采用改良冲管,旨在研究其在血浆置换治疗中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2019年3月于我院行单重血浆置换的重型肝炎患者88例为研究对象,纳入标准：符合重型肝炎的临床诊断标准[4];重型肝炎分期为早中期；年龄>18岁。排除标准：合并恶性肿瘤；合并全身炎症性疾病；合并自身免疫系统疾病；合并心、脑、肾等其他重要脏器严重病变；有血浆置换禁忌证；精神病或智力低下；妊娠或哺乳期；临床资料不全。本研究经本院伦理委员会批准实施,所有均知情并签署知情同意书。根据冲管方法不同等分为观察组和对照组,观察组中男23例,女21例；体重59～75 kg,平均(63.12±11.26) kg；年龄36～73岁,平均(56.34±6.31)岁；重型肝炎分期：早期20例，中期24例。对照组中男22例,女22例；体重60～74 kg,平均(62.67±11.14) kg；年龄35～70岁,平均(55.71±6.57)岁；重型肝炎分期：早期21，中期23例。两组性别、体重、年龄、重型肝炎分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

表1 两组冲管方式比较

1.3 观察指标 (1)血浆滤过器和管路凝血分级比较。比较两组血浆置换后血浆滤过器和管路凝血分级[5]：0级：抗凝好,没有纤维凝血现象；I级：少部分凝血或少数纤维凝血；II级：血浆滤过器明显凝血或50%以上纤维凝血；III级：严重凝血,需更换血浆滤过器。凝血发生率=(I级+II级+III级)/总例数×100%。(2)血浆置换前后凝血功能检测。采用PUN-2048A凝血检测仪检测纪录两组血浆置换前后的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。(3)记录两组血浆置换过程中滤过器的滤过速度、血浆置换总时间、不良反应发生情况。(4)两组血浆置换前后肝功能比较。抽取两组血浆置换前和置换后24 h内的空腹静脉血5 ml,用DT480生化检测仪检查两组血浆置换前后的谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件,计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。正态分布的计量资料采用两独立样本的t检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组血浆滤过器凝血发生率比较(表2)

表2 两组血浆滤过器凝血发生率比较(例)

2.2 两组血浆置换参数比较(表3)

表3 两组血浆置换参数比较

注:1)为t值，2)为u值。

2.3 两组血浆置换前后的凝血功能比较(表4)

表4 两组血浆置换前后的凝血功能比较[M(QR),s]

注:*与置管前比较(配对t检验),P<0.05。

2.4 两组血浆置换前后各项肝功能比较(表5)

表5 两组血浆置换前后的肝功能比较

2.5 两组血浆置换过程中不良反应发生率比较 观察组血浆置换过程中血流不畅发生率低于对照组(P<0.05),而其他不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组血浆置换过程中不良反应发生率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 重症肝炎与血浆置换 重型肝炎病情凶险,致死率高,及时有效治疗是挽救生命的关键[6]。目前临床常用于治疗重型肝炎的方法是人工肝支持系统,其中血浆置换是我国常用的方法[7],其原理是将血液引出体外,通过血浆分离器将血浆从全血中分离出来,然后补充等量的白蛋白、新鲜冷冻血浆来维持内环境稳定,从而清除体内的各种代谢毒素和致病因子,减轻症状以达到治疗目的。为防止血液引出体外后发生凝血,血浆置换时常采用肝素进行抗凝,但尽管如此,临床上仍经常出现管路凝血现象。

3.2 凝血功能相关指标 PT,APTT是典型的凝血系统组成成分,PT是检查机体外源性凝血系统功能有无障碍的指标,APTT反映内源性凝血系统功能是否正常[8-10]。本研究结果显示,血浆置换后观察组PT,APTT长于对照组,但在正常范围,凝血发生率低于对照组(P<0.05)。说明改良冲管方式能有效降低凝血的发生,这可能是因为,定时用生理盐水冲洗管道可观察和预防管路凝血,但重症肝炎常伴有肾功能障碍,大量盐水输入会加重的肾脏负担,不利于预后,本实验中两次延长盐水冲洗间隔时间,并间断挤压动脉壶,不仅可降低管道和分离器内的压力,使管路凝血块松动,降低凝血发生率,还能减少盐水的冲洗总量,减少液体输入量。

3.3 血浆置换参数和肝功能分析 血浆置换过程中滤过器滤过速度是指血浆置换过程中平均1 min滤过的液体量,可反映血浆滤过器和管路的抗凝效果[11]。血浆置换总时间则反映血浆置换速度,也侧面反映抗凝效果[12]。本研究结果显示观察组滤过器的滤过速度高于对照组、血浆置换总时间短于对照组(P<0.05),说明改良冲管血浆置换效率更高,这可能是因为,改良冲管在血浆置换前20 min就进行肝素预冲干预,使机体血液充分肝素化,可有效降低凝血的发生,提高水分和代谢产物滤过的速率,从而使滤过器滤过速度也更快、血浆置换总时间更短。重症肝炎肝功能严重受损,ALT,AST和TBil能敏感地反映肝细胞损伤及损伤程度,它们均能反映血浆置换的疗效[13-14]。本研究结果显示,两组的ALT,AST和TBil在血浆置换后均降低且观察组低于对照组(P<0.05)。说明说明改良冲管的疗效优于常规冲管,因为改良冲管凝血发生率低,使血浆过滤能顺利进行,从而更好地清除重症肝炎体内的有毒物质,改善肝功能。

3.4 两组血浆置换过程中不良反应发生情况分析 血浆置换过程中,血流不畅是主要的不良反应之一,可阻碍治疗的顺利进行。本研究结果显示,观察组血流不畅发生率低于对照组(P<0.05),但其他不良反应无明显差异(P>0.05),说明使用改良冲管可降低凝血相关不良反应,这可能是因为采用改良冲管方法可使发生凝血的概率降低。

综上所述,在重症肝炎血浆置换治疗过程中,改良冲管血浆置换效果好,可明显改善肝功能,不良反应发生率低,具有较高的临床应用价值。