疏肝解郁汤治疗脑卒中后抑郁：一项随机、对照、开放研究

李娟，陈磊，高振华

作者单位：马鞍山十七冶医院中医科，安徽 马鞍山243000

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是与脑卒中事件相关，临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。是脑卒中后最常见的并发症之一，国外发病率为20%～70%［1］，国内的发生率约为32.2%［2］。研究表明，由于颅脑病变导致5-羟色胺能、肾上腺素能的神经元遭到破坏，致使中枢神经有关递质功能下降而致抑郁［3］。尽管目前临床上有许多抗抑郁的西药，但效果不理想，且存在不同程度的不良反应［4］。本研究以中医理论为指导，认为本病多为肝郁气滞血瘀所致。针对此病机的立法处方，疏肝解郁汤治疗PSD。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料所有病例均为2017年6月至2018年6月在马鞍山十七冶医院就诊的PSD病人，共60例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。先查随机数字表得出一组随机数字分为两组，病人按照就诊顺序规律地从密封、不透光的信封中抽取随机号，从而进入两组。治疗组、对照组各30例。两组PSD病人的性别、年龄、病程及卒中分型分布等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组脑卒中后抑郁病人一般资料的比较

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 ①脑出血、脑梗死诊断标准参照《神经病学》，并经CT或MRI证实［5］；②卒中后抑郁诊断标准参照《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》［6］，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项版总分≥8分。

1.2.2中医诊断标准 中风病及郁证诊断标准均参照全国高等中医药院校规划教材第九版《中医内科学》［7］。中医辨证：气滞血瘀证，诊断标准参照《气滞血瘀证诊断量表》［8］。

1.3纳入标准①符合西医PSD诊断标准；②符合中医中风病、郁证诊断标准；③中医辨证属气滞血瘀证；④两组病人均知情同意。

1.4排除标准①年龄＜40岁或＞80岁；②各种原因不能完成试验者；③有严重肝肾功能损伤，心脏疾病。④不符合纳入标准者。

1.5治疗方法两组病人均接受常规的偏瘫肢体功能训练、肌力训练、器械训练、针灸常规治疗。

治疗组PSD病人予以疏肝解郁汤治疗。药物：柴胡6 g×2包，香附10 g、郁金10 g、黄芪10 g、合欢皮10 g、赤芍10 g、川芎6 g、当归10 g、地龙10 g各1包，水冲服，每天1付，早晚各1次，共4周，选用广东一方制药有限公司提供的中药颗粒剂（批号7122431）。并同时服用盐酸氟西汀（百优解，PATHEON FRANCE生产，礼来苏州制药有限公司分包装，批号5545A，7706A，7723A等）20 mg，每天1次，持续4周。对照组仅服用盐酸氟西汀（百优解，PATHEON FRANCE生产，礼来苏州制药有限公司分包装，批号5545A，7706A，7723A等）20 mg，每天1次，持续4周。

1.6评定方法

1.6.1HAMD 24项版，采取2人评定取平均值法，总分≥35分，为严重抑郁，总分≥20分为轻或中度抑郁，总分8～20分可能有抑郁，总分＜8分没有抑郁症状。治疗前、治疗4周后各评定1次。

1.6.2蒙哥马利—艾斯伯格抑郁量表（MADRS）10项版，极度抑郁评分≥35分，重度抑郁35分＞评分≥30分，中度抑郁30分＞评分≥22分，轻度抑郁22分＞评分≥12分，缓解期＜12分。治疗前、治疗4周后各评定1次。

1.6.3美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 治疗前、治疗4周后各评定1次。分值越高提示神经功能受损越严重。

1.6.4日常生活能力量表（ADL） 采用Barthel Index（BI）评定。对入组所有病人均治疗前及治疗4周后评定。分值越高，日常生活能力越好。

1.6.5中医证候疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》［9］，治愈：症状消失，情绪正常；好转：症状减轻，情绪稳定；未愈：症状情绪无改善。有效率＝（治愈例数+好转例数）/总例数。

1.7安全性指标检测全部病例治疗前及治疗4周后的血常规、大小便常规，肝、肾功能及心电图检查结果，详细记录治疗过程中出现的不良反应。

1.8统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计，计量资料以x±s表示，符合正态分布的资料，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各项量表评分比较两组病人各项量表评分治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与同组治疗前比较，两组治疗后HAMD、MADRS及NIHSS各项分值均有下降，ADL评分升高，其中治疗组变化更为明显（P＜0.01）；治疗4周后治疗组HAMD、MADRS及NIHSS各项评分明显低于对照组（P＜0.01），ADL评分明显高于对照组（P＜0.01）。结果见表2。

表2 两组脑卒中后抑郁病人治疗前与治疗4周后病人各量表评分比较/（分，±s）

表2 两组脑卒中后抑郁病人治疗前与治疗4周后病人各量表评分比较/（分，±s）

注：HAMD为汉密尔顿抑郁量表；MADRS为蒙哥马利—艾斯伯格抑郁量表；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表；ADL为日常生活能力量表

NIHSS评分HAMD评分MADRS评分ADL评分例数30 13.83±3.74 11.53±2.84 8.74 0.00 23.67±6.55 17.13±4.64 9.64 0.00 10.17±2.84 7.53±2.13 8.97 0.00 46.67±10.93 55.67±10.65-6.92 0.00 30组别对照组治疗前治疗后t值P值治疗组治疗前治疗后t值P值两组比较t，P值治疗前治疗后13.90±3.27 9.33±2.28 11.58 0.00 23.07±6.38 14.20±4.90 10.92 0.00 10.00±2.33 5.43±1.61 11.75 0.00 44.33±13.63 73.83±7.15-11.61 0.00 0.73，0.47-7.76，0.00-0.07，0.94 3.31，0.02 0.36，0.72 2.38，0.02 0.25，0.81 4.31，0.00

2.2中医证候总有效率比较两组病人治疗后中医证候总有效率比较，治疗组的中医证候改善较明显（P＜0.05），结果见表3。

表3 两组脑卒中后抑郁病人治疗后中医证候改善情况比较

2.3安全性评价不良反应发生率方面治疗组发生恶心、腹胀各2例（13.33%）。对照组发生腹胀1例、头昏1例（6.67%），两组比较差异无统计学意义（χ2＝0.74，P＝0.39），均经对症处理后症状消失，未影响药物继续应用。两组治疗前后肝、肾功能、血常规、大小便常规，及心电图检查结果等安全性检测指标，均未出现异常变化。

3 讨论

PSD是脑卒中后常见并发症，并公认PSD为“器质性精神障碍”。常表现为一系列抑郁症状及躯体症状，造成感觉、运动功能缺损，在严重的情况下还可导致病人丧失劳动与生活能力，更严重者有自伤、伤人现象，病人常不能配合治疗，严重影响康复治疗效果。目前临床上多使用抗抑郁药物如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等治疗，而这些药物均存在不良反应多、停药后易复发等不足，而中医药治疗卒中后抑郁则从根本治疗，标本兼治，具有明显的特色优势。

中医认为PSD属“郁证”范畴。《内经》早已有关于五气之郁的论述，明代虞抟《医学正传》首先采用“郁证”这一病症名称，并认识到情志之郁为郁证的主要内容。清代李用粹《证治汇补·郁证》亦云“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，《临证指南医案》中郁病治疗已涉及疏肝理气，活血通络等治疗法，王清任提出活血化瘀是治疗郁证的重要治法［10］。PSD临床表现除中风病的典型表现外，常出现心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或宜怒喜哭，或咽中如有异物梗阻等症状。其病因多为情志失调所致，病机主要为七情所伤，情志不遂，导致肝气郁结，气病及血，气滞血瘀。故本课题组认为肝气郁结，气滞血瘀是本病主要病机，疏肝理气，活血解郁是治疗PSD的主要方法。

本研究疏肝解郁汤药物组成：柴胡、香附、郁金、合欢皮、黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙。方中柴胡、香附为君药，具疏肝理气之功，其中柴胡气味芳香，性善疏散，入肝经能疏肝解郁。郁金、合欢皮为臣药，郁金具有活血行气止痛，解郁清心之功效，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，行气解郁、凉血破瘀，《本草备要》谓郁金能“行气解郁，凉心热，散肝郁”。合欢皮，具有安神解郁之功效，其治疗抑郁不舒之功效已被临床广泛应用。《神经本草经》云合欢皮可“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。郁金、合欢皮合用有疏肝调气，安神解郁作用，并助柴胡香附解郁之功。黄芪、赤芍、川芎、当归为佐药，黄芪尤具有补气升阳、益气活血、补益虚损之功效，可改善脾气亏虚引起的疲倦乏力等症状，赤芍除血分郁热，伍香附治疗胁肋胀痛，情绪抑郁疗效显著。川芎能行散，行上可达巅顶，为血中之气药。且赤芍、川芎两者存在活性上的差异，表现出一定的互补效应［11］。当归补血活血，补血，其气轻而辛，故又能行血，滋养肝血改善肝阴不足达到疏肝解郁的作用，此四味佐药不仅能益气养血活血，气行则血行，气虚则推血无力，故益气以助力，且对方中香附之行气、耗血散气起到补益其气血亏耗之功效。地龙为使药，取其通经活络之效，地龙配川芎可畅通脑络，通达气血，可用于气虚血滞，半身不遂等症，常与黄芪，川芎，当归等配伍。全方诸药配伍共奏疏肝理气、活血解郁之效。现代药理研究证实，柴胡具有多成分、多靶点的抗抑郁作用特点［12］。香附挥发油可能通过增加海马单胺类递质5-羟色胺（5-HT）水平、调节中枢胆碱能系统，从而可以改善慢性束缚应激小鼠焦虑行为［13］。郁金分布在石油醚和乙酸乙酯部位的活性成分具有抗抑郁作用［14］。合欢皮含有皂苷、鞣质等，具有镇静作用，黄芪提取物对局灶性脑缺血再灌注损伤大鼠有一定的保护作用［15］。赤芍具有抑制血管平滑肌收缩，抗血小板聚集，预防血栓形成，增加脑血流量，也有对中枢神经镇静作用。另外川芎、赤芍可降低急性脑梗死大鼠Nogo-A/NgR/RhoA/ROCK mRNA相对表达量［16］。也有研究表明柴胡与白芍药的联用明显有抗抑郁作用［17］。当归水提取物具有抗抑郁作用［18］。地龙含有蚓激酶，研究证实蚓激酶具有抗血栓作用［19］，并且蚓激酶治疗脑梗死病人疗效好，安全性高，并发症少［20］。

本研究结果表明，疏肝解郁汤联合氟西汀既可以改善PSD病人临床症状，减轻PSD病人神经功能缺损，又能改善中医证候，提高病人日常生活活动能力。优于单纯的氟西汀对照组，且无明显不良反应，安全性高，值得临床进一步推广应用。