飞秒激光辅助的白内障手术与常规白内障超声乳化手术治疗软核白内障的临床疗效比较

籍雪颖，孙宏亮，李传武

作者单位：海南医学院第一附属医院眼科，海南 海口570100

白内障是我国乃至全世界的首位致盲性眼病［1］，其中年龄相关性白内障发病率最高［2］。手术摘除是目前白内障唯一有效的治疗方式［3］，其中超声乳化术是当今白内障手术的主流术式［4］。随着白内障复明工程的开展，白内障超声乳化手术已日益普及，从2009—2013年的5年期间共计有近165万例白内障手术被实施［5］。与此同时，随着白内障超声乳化手术的进步与推广，以及广大病人对手术要求的提高，飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术的应用也逐渐广泛［6］。飞秒激光作为一种以超短脉冲形式运转的激光［7］，其具有超短脉冲、瞬间功率高、聚焦定位精确［8］、无热效应及冲击波损伤等特点［9］。近年来，广泛用于眼科屈光手术等各个领域［10-11］。飞秒激光辅助的白内障手术是指通过飞秒激光进行晶状体前囊膜切口、晶体核裂解、透明角膜切口［12］。本研究主要对比了飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术和常规白内障超声乳化手术在治疗软核性年龄相关性白内障病人的临床疗效，以评估两种术式的手术损伤程度和术后视觉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2018年6月至2019年3月于海南医学院第一附属医院眼科行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的年龄相关性白内障病人，完整完成随访者20例共20只眼，其中男性7例7只眼，女性13例13只眼。本研究为回顾性病例对照研究，按术式分为两组，常规组：10例，10眼，男性3眼，女性7眼，行常规白内障超声乳化联合人工晶状体植入术；飞秒组：10例10眼，男性4眼，女性6眼，行飞秒激光辅助的白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。所有病人在获取到该研究的完整解释后，均签署了书面知情同意书。所有病人都有权利可以选择两种手术中的任何一种，所有病人都植入了非球面单焦点人工晶体。

1.2纳入标准（1）年龄相关性白内障病人；（2）年龄≥50岁；（3）根据Emery-Little白内障晶状体核硬度分级为Ⅰ-Ⅱ级核的病人；（4）角膜内皮细胞基本健康，内皮细胞计数≥1 000/mm2；

1.3排除标准（1）排除全身系统性疾病及无法耐受手术的病人，排除晶状体脱位、角膜变性、葡萄膜炎、Fuchs内皮营养不良，青光眼、视网膜病变、眼外伤、年龄相关性黄斑变性，以及其他可能损害视力的眼部或全身性疾病；（2）无法配合手术的病人，瞳孔扩张不良（＜5.0 mm），全白皮质性白内障，晶体核较硬；（3）术眼无既往眼科手术史，如角膜屈光手术、视网膜激光或已施行其他内眼手术者。

1.4研究资料（1）术前检查：记录所有病人的病史，并评估病人是否能耐受配合手术。包括：角膜内皮细胞计数、光学相干断层扫描、晶状体核硬度分级等。

（2）术中记录手术参数：包括平均超声乳化能量（AVE）、有效超声乳化时间（EPT）和术中并发症。

（3）随访指标：术后1 d、1周、1个月、3个月进行随访性观察并记录结果。包括裂隙灯检查、视力、眼压、中央角膜厚度等。所有的检查都是由该项目的同一个技术人员进行。

1.5手术方式常规组术前40 min开始，术眼使用复方托吡卡胺滴眼液予以散瞳，每10分钟滴眼1次，共滴眼3次；以0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉术眼后予常规消毒铺巾；麻醉后在术眼1∶30（45°）位置做透明角膜侧切口，前房注入粘弹剂后，予10∶30（135°）位置角膜缘处行3.0 mm透明角膜隧道切口；连续环形居中撕囊，撕囊直径约5～6 mm，常规水分离、水分层及核旋转；超声乳化手术，利用十字架法劈核后，超声乳化并吸除晶体核后，改为灌注/抽吸针头吸除残余晶状体皮质，抛光后囊膜，于前房和晶状体囊袋内注入粘弹剂后，将人工晶状体植入囊袋内，调整好人工晶状体位置，吸除粘弹剂，水密切口。

在飞秒激光组，一次性角膜接触镜与抽吸环用于角膜压平。采用飞秒激光进行晶状体前囊膜切开和晶状体核破碎。在超声乳化术前，Lensx软件（2.23版，Alcon-Lensx公司）用于实施一个5.0 mm的居中环形前囊膜切开术和碎核术，将晶状体核击碎为6个小的交叉碎块。最后通过飞秒激光行3.0 mm透明角膜隧道主切口和0.8 mm透明角膜侧切口。其余操作步骤与常规白内障超声乳化术一致。

所有手术均由该院同一位技术熟练的白内障专科医师按照标准手术方案进行。两组病人的术后治疗方案均相同，术后局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，持续2周，普拉洛芬滴眼液每天4次，持续1个月。

1.6统计学方法本研究数据使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验或重复测量资料的方差分析。计数资料以例数或百分数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基本信息与指标比较本研究共纳入了20例病人的20只眼，飞秒组和常规组均为10例10眼。飞秒组在手术过程中所使用的平均超声乳化能量和有效超声乳化时间均比常规组的低（（P＜0.05））。两组病人在术后视力恢复上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 软核白内障病人20例20眼基本信息与指标比较

2.2中央角膜厚度与角膜内皮细胞计数术后早期（术后1 d、术后1周）飞秒组的中央角膜厚度均低于同随访点的常规组（P＜0.05）。

术后早期（术后1 d、术后1周、术后1月）飞秒组的角膜内皮细胞计数均高于同时期的常规组（P＜0.05）。见表2。

表2 飞秒组与常规组软核白内障病人术前、术后中央角膜厚度与角膜内皮细胞计数的变化/±s

表2 飞秒组与常规组软核白内障病人术前、术后中央角膜厚度与角膜内皮细胞计数的变化/±s

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与同时间点常规组比较，bP＜0.05

2 627.50±200.00 2 533.40±178.47ab 2 548.00±152.78ab 2 522.10±128.88ab 2 573.00±193.81 1.893，0.118 16.230，0.000 0.154，0.961组别常规组术前术后1 d术后1周术后1月术后3月飞秒组术前术后1 d术后1周术后1月术后3月时间F，P值组间F，P值交互F，P值眼数10中央角膜厚度/μm角膜内皮细胞计数/mm2 540.84±9.81 592.41±7.83a 577.74±15.06a 561.75±5.65a 553.02±4.93a 2 534.20±241.27 2 359.10±110.71a 2 403.50±114.00a 2 389.30±104.69a 2 443.30±182.64a 10 543.78±7.32 579.61±8.19ab 565.28±7.72ab 555.05±10.68a 549.25±7.37 63.305，0.000 3.325，0.071 2.720，0.034

3 讨论

随着人们生活水平的改善以及对视觉质量要求的提高，飞秒激光辅助的白内障手术已逐渐被病人接受并广泛开展。本研究比较了飞秒激光辅助的白内障手术或常规白内障超声乳化手术在治疗软核性白内障的临床效果。两组病人在最后的随访节点（术后3月）时在术后裸眼视力上差异无统计学意义，说明飞秒组和常规组对于软核性白内障的病人均能有效的提高视力，改善术后视觉质量。

与常规的白内障超声乳化手术相比，使用飞秒激光治疗软核性白内障显著降低了术中的有效超声乳化时间和平均超声乳化能量。飞秒激光利用其脉冲式冲击波粉碎晶状体核，将核切割成6块大小均一的碎核，这就减少了白内障超声乳化和抽吸过程中所需的有效超声乳化时间和平均超声乳化能量。角膜内皮细胞在维持角膜的透明性和正常厚度方面起着重要作用［13］。白内障的超声乳化时间和超声能量是造成角膜内皮细胞损伤的最主要因素［14-15］。随着白内障手术过程中超声能量的使用及手术时间的延长，均可在不同程度上增加对角膜内皮细胞的损伤。白内障手术前后的角膜内皮细胞计数可直接反映手术对角膜内皮细胞的损伤程度，而中央角膜厚度则是通过测量手术引起的角膜水肿的程度来间接反映手术对角膜内皮细胞损伤［16-17］。在本研究中，尽管术后两组的角膜内皮细胞计数均有下降，且在研究随访结束节点时并未恢复到术前水平，但飞秒组几乎在每次随访节点的角膜内皮细胞均明显高于常规组。提示在常规白内障超声乳化手术前使用飞秒激光预处理可以有效降低术中使用的有效超声乳化时间和平均超声乳化能量，从而一定程度上预防一定数量的角膜内皮细胞的损伤［18］，提高了手术安全性。