远程康复软件平台下镜像疗法在脑卒中居家康复中的研究*

朱文欣，许方蕾，刘薇群

1.上海健康医学院附属周浦医院神经内科，上海 201318；2.上海市同济医院，上海 20065

脑卒中属于临床上最为常见的心脑血管疾病之一，是我国第二大致死原因，更是第一大致残病因，严重威胁着我国居民生命健康安全。相关研究数据显示，我国每年新发的脑卒中病例高达200万，且发病率以每年9%左右的速度上升，已受到广大医务人员的共同关注[1]。随着医疗水平的不断进步，脑卒中患者的病死率已得到有效控制，但治疗后患者普遍存在生活无法自理等后遗症，严重影响患者的生活质量，进一步给患者家庭以及社会带来极大的经济负担[2]。康复护理对于提高脑卒中患者的生活质量至关重要，可促进其运动功能的恢复，从而早日回归社会。然而，我国目前仍存在康复资源匮乏、康复资源分布不均、康复专业队伍水平参差不齐以及居家康复占比较重等问题[3]。如何有效提高居家康复脑卒中患者的康复效果已成为康复医疗或护理亟待解决的问题。镜像疗法最早被用于截肢手术后出现的幻肢痛，在该治疗过程中，将一面镜子或者一个镜盒放在患者的矢状面上，患者能在镜中看到自己的健侧肢体，镜子会给患者一个假象，那就是以为镜中的成像是自己的患肢[4]。这种方法能够激活患者脑中的镜像神经元系统，促进神经系统早期康复，有利于缓解患肢痛。近年来此方法多用于肢体运动障碍康复的研究。本研究所使用的康复软件平台为上海复旦大学宜云健康软件公司与上海市浦东新区周浦医院协同开发，并在2013年即投入社会使用。本软件通过动画、视频、语音、动态图、文字、图片等多种形式将康复方案分康复阶段植入软件中，目的是使患者在照护人员指导下居家使用康复软件实现个性化、针对性的远程居家康复，本文通过研究远程康复软件平台下镜像疗法在脑卒中患者居家康复中的效果，旨在寻找最佳康复措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7-12月上海市浦东新区周浦医院收治的脑卒中患者74例作为研究对象，通过随机数字表法将所有研究对象分成研究组与对照组。研究组中男26例，女11例，年龄40～70岁，平均(58.11±7.40)岁。对照组中男25例，女12例，年龄40～70岁，平均(58.17±7.43)岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)所有研究对象均经CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血初发或既往虽有发作未造成神经功能障碍，有肢体功能障碍；(2)年龄在40～70岁之间；(3)无意识障碍；(4)生命体征稳定≥7 d；(5)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分在15分以内；(6)患者及其家庭照顾者出院时经评估可正确使用移动护理平台客户端软件。排除标准：(1)肝、肺、心等重要脏器存在病变者；(2)合并严重肢体疼痛或痉挛、恶性肿瘤疾病者；(3)既往有阿尔茨海默症病史者；(4)既往患脑血管病且造成严重感觉功能障碍者；(5)研究过程中因各种原因退出者。本研究已获得纳入对象同意，并得到医院伦理委员会批准。

1.2方法 对照组予以基本康复治疗中的运动疗法联合作业疗法干预。运动疗法主要内容包括体位变化、转移动作训练、关节活动度维持以及床头抬高坐位训练；作业疗法包括患侧肌力训练、上下肢作业训练、日常生活活动能力训练。2次/天，每次以肢体可耐受1 h为宜，连续干预8周。研究组则在对照组的基础上增用远程护理平台下镜像疗法干预，具体内容如下：指导患者坐于桌前，并于患肢矢状面上放置一面镜子，双上肢置于镜子的两侧，健侧上肢放在镜子的前面，患侧上肢置于镜子反射面的后面。告知患者观察健侧上肢活动时在镜子里的成像，并将其观察到的成像想象成患侧上肢的运动，同时患侧上肢尽可能地做出与健侧上肢一致的动作。对照组患肢坐于桌前，不提供镜子，患侧同健侧同时做相同的活动。上述训练均为2次/天，12次/周，20 分/次，所有康复训练均持续8周。具体活动有：桌面堆积木、木插板、套圈、桌面训练板、插电源插座、按电灯按钮、拧矿泉水瓶盖、拧螺丝。

1.3观察指标 分别比较干预后两组徒手肌力检查(MMT分级)情况，干预前后运动功能、日常生活活动能力、生活质量变化情况。采用MMT分级对患者干预前后的肌力予以评估[5]，0级：全程测不到肌肉收缩；1级：有肌肉收缩但不能产生动作；2级：可以在床上水平移动但不能抵抗重力，肢体抬不起来；3级：可抬起肢体，但不能抵抗外力；4级：可抵抗较弱的外力；5级：正常肌力。采用简式运动功能评分量表(FMA)对患者干预前后的运动功能进行评价，FMA包括上肢运动积分66分和下肢运动积分34分，总计100分。分值越高运动功能越好[6]。通过自理能力评定量表(Barthel量表)对患者干预前后的日常生活自理能力予以评估，内容涵盖吃饭、排便、上下楼梯等项目，总分100分，评分越高表明患者的生活能力越佳[7]。生活质量通过生活质量指数(QLI)评分进行评估，该量表主要涵盖活动、日常生活、健康、支持以及总体情况5个维度，每个维度0～2分，总分0～10分，得分越高说明患者生活质量越佳[8]。

2 结 果

2.1干预后两组MMT分级情况对比 干预后研究组MMT分级4级、5级共23人，占62.2%，对照组MMT分级4级、5级共8人，占21.6%，两组MMT分级4级、5级的比例经χ2检验后，差异有统计学差异(χ2=12.491，P<0.01)。见表1。

表1 干预后两组的MMT分级情况[n(%)]

2.2干预后两组FMA、Barthel和QLI评分比较 干预后研究组的FMA、Barthel和QLI评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预后两组FMA、Barthel和QLI评分比较(分)

3 讨 论

既往，我国的脑卒中居家康复主要包括作业疗法、运动疗法，实施方式以康复门诊定期复诊或康复人员定期上门指导为主。但该康复护理需投入大量的人力、物力资源，患者依从性较差，康复效果并不十分理想[9-11]。而随着科学技术的大力发展，使人们通过智能手机随时查阅信息进行学习成为可能。移动设备的发展催生了移动医疗，移动医疗可视之为升级版远程医疗，且具有成本低、大众化、操作方便的优势，在一定程度上弥补了传统远程医疗的缺陷[12-14]。通过将远程康复方案植入手机应用程序，并以多种形式(视频、动态图、图片、语音、文字)在客户端呈现，指导脑卒中患者远程居家康复，可能具有显著的效果。

本文结果显示干预后研究组MMT分级4级、5级人数占比高于对照组，这提示研究组护理方案有利于促进患者肌力恢复。在镜像治疗中，一面镜子或者一个镜盒(45 cm×60 cm)放在患者的矢状面上，双上肢置于镜子的两侧，健侧上肢放在镜子的反射面前，患侧上肢置于镜子反射面的后面。让患者观察健侧上肢活动时在镜子里的成像，并将其观察到的成像想象成患侧上肢的运动，同时将患侧上肢尽可能地做出与健侧上肢一致的运动[15-17]。习得性废用减轻使肢体存在感增强，促进了肌力的恢复。此外，干预后研究组FMA评分高于对照组，这说明了研究组护理方案可有效改善脑卒中居家康复患者的运动功能。视觉作为知觉的主导，向大脑传输人体感知外界的主要信息。利用镜像装置将健侧肢体活动的画面复制到患侧，患者通过这样的视觉反馈，进行运动观察、模仿以及再学习。另外，干预后研究组Barthel评分较对照组高，这表明了研究组护理方案可有效改善脑卒中居家康复患者的日常生活活动能力。其主要原因可能在于：镜像疗法中患者独立或辅助下进行双侧运动训练，双侧肢体进行对称动作时，运动皮质得到广泛激活，从而可通过镜像视觉反馈易化患侧部分运动通路，促进肢体运动功能恢复，提高了日常生活活动能力[18-20]。本文结果还显示干预后研究组QLI评分相比对照组高，提示研究组护理方案有利于促进脑卒中居家康复患者生活质量的提高。究其原因可能为该护理方案可有效促进患者的运动功能以及日常生活活动能力恢复。

综上所述，远程康复平台下镜像疗法可有效改善脑卒中居家康复患者的肌力、运动功能，同时有利于改善患者的日常生活活动能力以及生活质量。