血清FER、AFP-L3联合检测诊断肝细胞癌的价值分析

董 磊

山东省新泰市新汶矿业集团中心医院检验科,山东泰安 271200

原发性肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管细胞的肿瘤，组织学类型以肝细胞癌为主，我国是乙肝大国，同时也是肝癌高发国家。肝癌起病隐匿、发展迅速，且肝癌的一、二级预防常未严格执行，导致患者在确诊时已处于局部晚期或发生远处转移，预后较差[1]。为改善肝癌患者的预后，早发现、早治疗十分关键，提高疾病的诊断效能是降低患病率的一种有效方法，尤其原发性肝癌以肝细胞癌为主，因此提高肝细胞癌的诊断效能十分重要。血清铁蛋白(FER)可调节铁的储存及代谢，维持机体内铁的平衡，同时可保护细胞免受氧化损伤，用于评估肝功能状况；甲胎蛋白异质体-L3(AFP-L3)是一种新一代肝癌生物学标志物，是肝癌细胞产生的特有甲胎蛋白，其水平与FER关系密切[2]，因此本研究选取了上述两种指标，分析单独检测及联合检测时的诊断效能，为临床诊断肝细胞癌提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2019年7月经本院诊断为肝细胞癌患者作为观察组，从诊断为肝硬化、慢性肝炎的患者中分别选取患者纳入对照组，选取健康体检者中纳入健康对照组者。研究对象的纳入及排除标准如下：(1)肝细胞癌及肝硬化、肝炎的诊断标准符合《原发性肝癌诊疗规范》《病毒性肝炎防治方案》中的相关诊断标准[3]；(2)所有研究对象均于首次就诊当日或确诊为肝病入院后的第二日清晨取空腹静脉血，采血前未采取任何治疗措施；(3)患者均对本研究知情同意。排除临床资料不全者，或合并其他恶性肿瘤影响本次研究效能者。采用分层随机分组，最终将符合研究标准的45例肝细胞癌患者纳入观察组，肝癌临床分期依据巴塞罗那临床肝癌分期系统(BCLC分期系统)[4]。40例肝硬化患者纳入对照组A，43例慢性肝炎患者纳入对照组B，45例健康体检者纳入健康对照组。入组研究对象的临床资料见表1。

表1 入组研究对象的临床资料

注：“-”表示无数据；HBV表示乙型肝炎病毒；HCV表示丙型肝炎病毒。

1.2方法 分别取健康对照组的体检当日静脉血标本与肝病患者首次诊断时的静脉血或住院后第二日(未接受相关治疗前)的静脉血标本4 mL，室温放置后离心，分离血清并低温保存，采用电化学发光法检测血清FER，仪器为罗氏诊断公司Cobas e601分析仪及配套试剂，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清AFP-L3水平，采用美国Rapidbio公司生产的人AFP-L3 ELISA试剂盒。在进行联合诊断时，为提高疾病灵敏度，采用并联方案。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0及MedCalc软件对数据进行处理及分析，4组的FER、AFP-L3水平以M(P25，P75)表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，与观察组比较时采用Dunn′s检验，计算q值；绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，分析FER、AFP-L3单独进行疾病检测及联合检测时的曲线下面积(AUC)。检测上述研究对象的血清FER及AFP-L3水平并进行比较，绘制ROC曲线，计算血清FER、AFP-L3单独及联合检测(并联模式)时的诊断效能，比较三种检测方案的AUC，记录其诊断灵敏度、特异度及最佳诊断值。

2 结 果

2.1各组血清FER、AFP-L3水平比较 4组的FER、AFP-L3水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组的FER水平、AFP-L3水平均显著高于对照组A、对照组B及健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组血清FER、AFP-L3水平比较[M(P25，P75)]

注：-表示该项无数据。

2.2二者单独检测及联合检测时的诊断效能分析 二者联合诊断的灵敏度为93.3%，特异度为67.2%，AUC为0.967(95%CI:0.938～0.995)；AFP-L3的诊断灵敏度为91.1%，特异度为75.0%，最佳截断值为9.463 μg/L，AUC为0.943(95%CI:0.888～0.997)；FER的诊断灵敏度为82.3%，特异度为69.2%，最佳截断值为263.57 ng/mL，AUC为0.685(95%CI:0.594～0.777)。见表3、图1。

表3 FER、AFP-L3单独及联合检测的诊断效能分析

注：a表示在非参数假设下比较；b表示零假设，单侧检验曲线下面积为0.5。

图1 二者单独检测及联合检测时的ROC曲线

3 讨 论

全球范围内统计的原发性肝癌均显示预后不良，究其原因与疾病早期症状不明显及早期诊断技术不佳有关，早期有效诊断原发性肝癌是疾病预后的关键所在。AFP是目前临床最为常用的肝癌筛选指标，胆管上皮癌、肝硬化等疾病患者亦可出现血清AFP的增高，AFP对于原发性肝癌的诊断敏感性、特异性均不高。异质体糖链的差异致使该异质体与小扁豆凝集素亲和力发生改变，AFP-L3由癌细胞特异性产生，对小扁豆凝集素具有很高的亲和力，因此决定了AFP-L3诊断原发性肝癌的高特异性；但是AFP-L3作为AFP的亚型，只有当血清中AFP处于高水平时才能有效检出AFP-L3，因此AFP-L3水平变化与机体AFP水平存在一定的关联[5]。本研究中，肝硬化患者、慢性肝炎患者的AFP-L3水平虽显著低于肝细胞癌患者，但仍高于健康对照组，表明了AFP-L3在筛选、诊断肝细胞癌时存在不足及局限，增加了肝细胞癌漏诊、误诊概率，因此为了提高肝细胞癌的早期诊断能力，联合检测十分必要。

FER的合成脏器为肝脏，且在肝脏内水平最高，肝脏发生病变后肝细胞被损伤或破坏，FER释放入血；此外，癌细胞、巨噬细胞等均可合成FER，血清中常规存在的FER主要来自巨噬细胞；而肝癌细胞增殖后会影响巨噬细胞数量，当发生肝细胞癌后，血清中FER可明显增高[6]。本研究中除肝细胞癌患者的血清FER水平明显高于健康对照组外，慢性肝炎患者的FER水平亦出现明显升高。笔者分析，肝细胞炎性病变后致使肝脏产生实质性损伤，一方面FER释放过多，一方面肝脏清除FER能力下降，最终形成较高水平的FER；此外，还可能与样本量有关。肝硬化后，肝脏生理结构发生改变，假小叶等逐渐形成，降低了肝脏分泌、合成FER的能力，进而出现短暂性的FER水平降低，本文中肝硬化组患者FER水平较对照组A、对照组B、健康对照组低，差异均有统计学意义，说明了血清FER检测在肝细胞癌诊断中具有一定意义。

以肝细胞癌为状态变量进行ROC曲线分析，结果显示单用AFP-L3进行肝细胞癌诊断时的灵敏度为91.1%、特异度为75.0%，最佳截断值为9.463 μg/L，AUC为0.943。AFP的临床诊断截断点为20 ng/mL，有资料统计AFP在原发性肝癌中的诊断灵敏度波动范围为49%～71%[7]，可看出AFP-L3较AFP在肝细胞癌的诊断中有更高的诊断灵敏度。血清FER的诊断灵敏度为82.3%、特异度为69.2%，但明显低于同AFP-L3联合检测的诊断灵敏度。在AUC的比较中，血清AFP-L3、FER联合检测的AUC为0.967，显著高于各单项检测结果。文君等[8]进行了血清异常凝血酶复合物、AFP及FER单项检测及联合检测诊断原发性肝癌的研究，结果显示AFP、FER两项联合检测灵敏度、特异度分别为35.90%、97.14%，与三者联合检测效能相当。单就诊断灵敏度、特异度结果而言，本文研究结果与此有较大的差异，笔者认为可能与样本量、分组方式及检测方法等有关，但仍可表明AFP、FER联合检测在原发性肝癌辅助临床诊断中的效能。随着检测技术的进展，AFP-L3检测方法不断完善，可逐渐弥补灵敏度低的劣势；即便在当前的检验技术条件下，就ROC曲线AUC的可信区间而言，AFP-L3、FER联合检测诊断优势仍十分明显。

血清FER、AFP-L3均是肝细胞癌的预测因子，但是具体诊断价值有所差异，单项检测时有明显的不足；两者联合检测后，彼此间能互补长短，综合提高诊断效能。有报道称，应用AFP、AFP-L3及FER联合检测虽能保证诊断特异度、灵敏度，但是检测假阳性率同比增高[9]。在肝细胞癌的临床诊断中，不能仅依靠实验室检查结果，还需结合病理学、影像学检查结果完成疾病诊断，最大程度上减少误诊、漏诊风险。

综上所述，利用血清FER、AFP-L3联合检测诊断肝细胞癌有重要的临床价值，能为疾病临床早期诊断提供更多、更可靠的实验室依据，利于下一步治疗的开展。