集束化干预措施对综合ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎防控效果评价*

张河林，赵秀林，尹卫国，罗 君△

1.广东省韶关市粤北人民医院检验科，广东韶关 512026；2.广东省清远市人民医院检验科，广东清远 511518

鲍曼不动杆菌是一种常见的引起呼吸机相关性肺炎(VAP)等医院院内感染的病原菌。重症监护病房(ICU)是发生多重耐药菌(MDROs)感染最多的科室，尤其是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRABA)的感染率呈升高趋势，而CRABA导致的VAP病死率更高[1-2]。其中VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于VAP范畴[3]。而CRABA-VAP则是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后由CRABA感染而发生的肺炎。通过查看患者病历、病原学检测结果以及院感资料，根据相关指南[3-4]来确定是否为VAP及CRABA-VAP。本研究采用集束化干预措施对综合ICU预防和控制CRABA-VAP感染提供了可借鉴的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次研究选取粤北人民医院2017年4月至2019年3月所有入住综合ICU的患者作为研究对象，记录相关资料，包括性别、年龄、出入ICU日期(治疗天数)等。

1.2方法 本次研究采用回顾性调查方法，对照组为干预前阶段(2017年4月至2018年3月)仅调查收集基本情况，干预组为干预阶段(2018年4月至2019年3月)采取集束化干预措施。本研究共监测患者32 293例，其中男性16 864例，女性15 429例，平均年龄(70.5±18.2)岁。两组在性别、年龄、平均ICU治疗天数等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。通过比较两组CRABA感染率、VAP感染率、CRABA-VAP占比及鲍曼不动杆菌碳青霉烯类药物耐药率等各项监测指标的变化来评估集束化干预效果。具体干预措施如下。

1.2.1成立管理小组 参考2014年版《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略》，由微生物技术人员、ICU的感控医生、护士及院感科医生成立集束化干预管理小组，院感科定期在综合ICU进行VAP的集束化预防控制措施培训，采用统一的监测和调查方法开展主动监测并加强质量控制。

1.2.2制订并实施集束化干预措施 (1)加强口腔护理：定期采用氯己定漱口液给患者漱口，每天至少评估两次口腔情况；(2)严格洗手并提高手卫生依从性和准确性：严格按照“两前三后”指征落实手卫生，院感科专职人员及ICU感控医护人员不定期考核反馈手卫生的达标情况；(3)加强抗菌药物使用管理：严格按照抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。由药剂科牵头，联合微生物室资深技术人员和相关临床医生成立抗菌药物科学化管理小组(AMS)，定期召开ICU感染疑难病例讨论，对严重感染患者积极采取包括微生物专家、药学人员、院感科人员在内的多学科协作诊疗模式会诊；(4)缩短机械通气时间：强调每日评估置管必要性，鼓励并协助机械通气患者早期活动，争取尽早拔管，尽早开展康复训练；(5)严格实施隔离措施：多重耐药菌管理纳入到危急值项目管理之中，当微生物室电话通知临床出现多重耐药菌时，主管医生或值班医生应在30 min内下多重耐药菌接触隔离医嘱，护士应该立刻执行床旁隔离并悬挂隔离标志；(6)加强环境清洁和终末消毒：加强保洁人员的专业培训，改进环境清洁方式和增加清洁次数，由之前1次/天改为2次/天，院感科重点监测多重耐药患者的床单及其配套设备的物体表面，并进行空气监测等集束化干预措施。

1.3统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件进行数据处理与分析，计数资料以例数或百分率形式表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1医院感染率和CRABA感染率 医院感染发生率由干预前的4.13%下降至干预后的3.26%，差异有统计学意义(P<0.05)。其中CRABA感染率在医院感染患者中的构成比从干预前的16.43%下降至干预后的11.42%，差异有统计学意义(χ2=6.109，P<0.05)，见表1。

2.2VAP感染率和CRABA-VAP例次占比分析 本研究监测了对照组呼吸机总治疗天数29 669天，使用天数12 639 d；干预组总治疗天数25 304 d，呼吸机使用天数12 121 d。干预组呼吸机使用率为47.9%，和对照组(42.6%)相比明显增加；干预组VAP感染率相比对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组CRABA导致的VAP例次占比与对照组相比明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 对照组和干预组的医院感染率和CRABA感染率比较[%(n/n)]

表2 两组VAP的感染率和CRABA-VAP例次占比分析

2.3鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药性分析 鲍曼不动杆菌除了对复方磺胺甲噁唑和米诺环素相对敏感以外，对以下抗菌药物均表现出较高的耐药率(均大于85%)。亚胺培南的耐药率由干预前95.2%下降到干预后87.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，头孢曲松的耐药率由干预前97.6%下降到干预后88.6%，差异有统计学意义(P<0.05)，头孢吡肟的耐药率由干预前96.8%下降到干预后83.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，其他抗菌药物干预前后耐药率比较，差异无统计学意义，但均普遍下降。见表3。

表3 两组鲍曼不动杆菌对所测抗菌药物的敏感率和耐药率(%)

注：R表示耐药，S表示敏感；与对照组耐药率比较，#P<0.05。

3 讨 论

VAP是我国综合ICU最常见的医院获得性感染，治疗较为困难，病死率高，最近一项研究显示 VAP直接病死率为13%[5]。在我国，机械通气患者中VAP的发病率为9.7%～48.4%，或(1.3～28.9)/1 000机械通气日，病死率为21.2%～43.2%[4],而高晓东等[6]的研究显示，我国ICU住院患者VAP的发病率为8.9/1 000机械通气日。发生CRABA-VAP的患者，不仅需要延长机械通气时间，加大给药剂量，增加给药次数，延长静脉滴注时间，而且将会直接降低患者生存质量，增加患者经济负担，严重的还可能导致患者死亡[7-8]。集束化干预措施是集一系列医疗和护理措施为一体的经循证实践证实有效的办法，针对VAP的发病机制，将循证医学观念引入床旁管理，为患者提供安全有效的医护措施集合[9]。

CRABA是一种危险的医院病原体，可引起机会性感染(例如VAP)，特别是综合ICU免疫功能低下的患者更容易被感染，导致β-内酰胺类、碳青霉烯类等抗菌药物失去疗效[10]。目前CRABA的治疗选择十分有限，并且受药代动力学的限制(例如高毒性和血浆水平低)，可供选择的抗菌药物有限，个别病例甚至无药可用，导致严重的发病率和死亡率[11]。而本研究发现，综合ICU实施集束化干预措施后，医院感染发生率、CRABA感染发生率、VAP感染率、CRABA-VAP例次占比以及鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率均有所下降，可有效降低综合ICU因CRABA导致的VAP的发生率，这与梁继仁等[12]和高芳等[13]研究结论一致。手卫生被认为是CRABA传播的重要因素之一，严格洗手是预防CRABA-VAP发生简单、经济和有效的方法，通过定期培训来提高医务人员(医生、护士、护工和保洁员等)及家属探视前后手卫生的依从性和正确性。口咽或胃内容物的吸入与VAP的发病机制有关，虽然将床升高到45°并协助患者翻身拍背及振动排痰已被证明可以降低VAP的发生率，但实际上这项操作不易完成[14]。目前尚不清楚预防VAP所需的确切升高程度，但建议避免仰卧位并将床垫抬高至少30°。医护人员应严格执行无菌操作，加强呼吸回路和气道的管理、增加口腔护理频次(至少每班评估一次口腔情况)。环境的清洁与否被认为是CRABA-VAP形成的重要因素，鲍曼不动杆菌能够在充满消毒剂的不利环境(病房或手术室)中定植，说明其对极端环境可耐受，有研究显示其可在织物样品上存活两周，这与其能够产生生物膜的特点有关[15]，而这些生物膜可抵抗碳青霉烯类抗菌药物。因此要重视环境卫生，对医务人员和患者频繁接触的物体表面采用75%乙醇溶液进行擦拭。改进环境清洁消毒方法，对保洁员做好培训并监督落实，不定期对环境卫生进行采样监测和评价。综合ICU除了对所有患者实施标准预防措施之外，对微生物室电话回报细菌培养检测出CRABA患者，医生应立即下达隔离医嘱，由护士采取相应隔离措施。另外临床医生应严格按照权限开处方，联合用药及使用万古霉素、三、四代头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。同时成立AMS工作小组及感染性疾病多学科协作诊疗模式(MDT)工作小组并定期召开AMS-MDT会议,在降低院内感染的同时提高综合ICU抗菌药物临床应用合理率和疑难复杂感染的诊疗水平[16]。

综上所述，集束化干预措施对降低综合ICU的CRABA-VAP例次占比以及碳青霉烯类的耐药率具有较好的效果，值得其他ICU推广。