化瘀定痛液降低膝关节以下骨折血栓与出血风险的临床研究∗

朱旭日 徐 锋 蒋 铭 张 强 吴晓峰

（江苏省昆山市中医医院，江苏 昆山 215300）

目前，临床对深静脉血栓的风险认识已经提高，骨科患者手术前后预防深静脉血栓已经成为常态[1]，指南上推荐髋、膝关节置换术后静脉血栓预防策略从很大程度上降低了血栓风险，但对于膝关节以下的骨折损伤是否需要进行静脉血栓预防目前仍有争议，诊疗指南对此并没有明确的规定[2]。临床中观察到对膝关节以下骨折的患者进行早期预防血栓形成还是会显著增加出血量。中医药是中华民族的伟大宝库，不少中药既有化瘀又有止血的功效。起源于昆山的闵氏伤科在吴门医派的骨伤学界中独树一帜[3]，约有200年历史，历经5代传承，现为江苏省非物质文化遗产。闵氏伤科在治疗骨伤病方面具有独特的方法，主要有祖传治伤绝技和秘方伤膏药方，对初、中、后期的跌打损伤、骨折脱臼、扭腰伤筋均疗效显著[4]。化瘀定痛液为笔者所在医院内部协定用药。它是在闵氏伤科历代医案用药基础上的集体经验结晶，该方由多味中草药配伍而成，对减轻骨折早期患者患处肿痛取得了满意的疗效。为发挥中医药在预防骨折患者发生下肢深静脉血栓形成的同时降低出血风险的特色，笔者运用随机对照的前瞻性方案观察膝关节以下骨折口服闵氏化瘀定痛液治疗的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准：参照《骨与关节损伤》[5]中关于膝关节以下骨折的诊断标准。中医诊断标准：参照《中医骨伤科学》[6]中对下膝关节以下骨折的辨证分型。纳入标准：符合上述中西医诊断标准；年龄18～70岁；中医证型均为气滞血瘀证；无手术禁忌证；经医院伦理委员会批准；患者均知情同意。排除标准：合并肾肝心脑等系统疾病者；合并神经、血管损伤者；病理性骨折患者；有出血及凝血障碍病史，近期服用过止血或抗凝类药物者；病情危重难以对药物的有效性和安全性作确切评价者；入院后患侧肢体血管彩超检查发现已有深静脉血栓形成的。

1.2 临床资料 选取2018年11月至2019年9月昆山市中医医院诊治的膝关节以下骨折进行手术治疗的患者60例，采用随机数字表法分为中药组与对照组各30例。中药组男性14例，女性16例；年龄平均（47.50±4.20）岁；胫腓骨骨折13例，踝部骨折17例。对照组男性12例，女性18例；年龄平均为（45.30±3.80）岁；胫腓骨骨折11例，踝部骨折19例。两组年龄、性别、骨折类型等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予低分子肝素钠40 mg皮下注射，每日1次。中药组口服闵氏化瘀定痛液，组成：丹参12 g，当归24 g，白术10 g，赤芍10 g，木通5 g，牡丹皮15g，红花15 g，桃仁10 g，青皮10 g，穿山甲20 g，牡蛎8 g，制乳香10 g，制没药10 g，制甘草8 g，泽泻10 g。每日1剂，早晚分服。由昆山市中医医院药房统一进货，并由制剂中心统一制成。均从入院第1日开始使用，术前24 h停用，术后12 h继续使用，至术后14 d结束。

1.4 观察指标 1）VAS评分；2）凝血功能：凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），D-二聚体水平（D-D），分别记录分析患者骨折第1日、第7日，术后第1日、第7日、第14日观察指标；3）术后第14日彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓结果；4）出血量（mL）=术中出血量+引流量。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较行配对t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段疼痛VAS评分比较 见表1。骨折第1日两组VAS评分差别不大（P＞0.05）。骨折第7日，术后第7日、第14日，两组VAS评分均较骨折第1日改善（均P＜0.05）；骨折第7日，术后第7日、第14日中药组疼痛改善程度均优于对照组（均P＜0.05）。术后第1日两组间疼痛评分比较，差别不大（P＞0.05）。

表1 两组不同时间段VAS评分比较（分，±s）

表1 两组不同时间段VAS评分比较（分，±s）

与本组骨折第1日比较，∗P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

组 别n 骨折第1日 骨折第7日 术后第1日 术后第7日 术后第14日中药组对照组30 30 6.77±1.54 6.82±1.31 2.65±1.30*△4.87±1.32*6.65±1.40 8.54±1.62 3.81±1.62*△5.32±1.04*1.68±0.74*△3.83±2.32*

2.2 两组不同时间段凝血功能指标比较 见表2。骨折第1日两组PT、APTT、D-D比较差别均不大（均P＞0.05）。骨折第7日，术后第1日、第7日、第14日对照组PT及APTT均较中药组时间明显延长（均P＜0.05）。两组D-D在骨折第7日，术后第7日、第14日，均较骨折第1日均降低（均P＜0.05）；但中药组D-D与对照组比较，差别不大（均P＞0.05）。

表2 两组不同时间段凝血功能指标比较（±s）

表2 两组不同时间段凝血功能指标比较（±s）

组别中药组（n=30）对照组（n=30）时间骨折第1日骨折第7日术后第1日术后第7日术后第14日骨折第1日骨折第7日术后第1日术后第7日术后第14日PT（s）12.33±0.21 12.14±0.65△13.54±0.78△11.87±0.34△10.56±1.39△11.78±0.48 12.83±0.77 15.14±0.53 13.83±0.56 12.14±0.63 APTT（s）34.56±4.38 29.78±4.43△26.45±0.47△23.89±0.42△17.86±1.34△34.23±1.74 33.82±2.16 30.32±0.55 28.92±1.21 25.73±1.11 D-D（mg/L）6.69±2.32 3.23±1.12*8.54±2.11 4.72±1.23*1.61±0.82*6.79±1.27 3.34±0.44*8.22±1.06 5.31±1.80*1.87±0.14*

2.3 两组出血量比较 见表3。中药组出血量低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组出血量比较（mL，±s）

表3 两组出血量比较（mL，±s）

与对照组比较，△P＜0.05

组别中药组对照组n 30 30出血量187.32±33.34△288.76±23.78

2.4 两组术后第14日超声检查下肢深静脉血栓情况比较 中药组1例小腿肌间静脉血栓形成，对照组未发现，差别不大（P＞0.05）。

3 讨 论

目前，临床对深静脉血栓的风险认识已经提高，骨科患者手术前后预防深静脉血栓已经成为常态[1]，指南上推荐的髋、膝关节置换术后静脉血栓预防策略从很大程度上降低了血栓风险，但对于膝关节以下的骨折损伤是否需要进行静脉血栓预防目前仍有争议，诊疗指南对此并没有明确的规定[2]。研究发现，对膝关节以下骨折的患者进行早期预防血栓形成还是会显著增加出血量[3，7]。

闵氏伤科在治疗骨折初期时，重视气血为重、以气行血，注重筋骨并重、以筋为先，擅长循经用药，强调急则治其标、缓则治其本[8]。“补气以活血生血，理气以破结散瘀”是闵氏伤科治疗骨折初期的理论精髓，在治疗骨伤病时注重气血同调，但又以气为重[9]。以补气、行气药物为君药，方中多用活血化瘀药如桃仁、红花、乳香、没药等具有行气破气作用的青皮、山甲、枳实等治疗。闵氏伤科注重“筋骨并重，以筋为先”肝在体为筋而藏血，肝血足则筋柔，肝主疏泄，肝气条达则筋气舒畅，用药多以当归、丹参、牡丹皮疏肝气补肝血[10]。肾主骨生髓，骨为髓府，髓养骨，肾气充而骨实，反之骨伤则内动于肾，肝血旺，则肾精充，是为筋骨并重[11]。对于骨折初期瘀痛为重，闵氏伤科强调急则治其标，治疗上应以活血化瘀、消肿止痛为大法，多投以桃仁、红花、乳香、没药、青皮、山甲等活血化瘀之品；患肢肿胀明显者，加用化湿渗湿之品，如苍术、白术、薏苡仁、泽泻等。

本研究中口服化瘀定痛液治疗后患者疼痛得到了较大程度的改善，方中乳香、没药配伍泽泻，共奏泻热散结消肿之功。其中乳香提取物乳香酸类化合物还能阻断前列腺素-2的合成，既能降低炎症反应，也可以提高患者痛阈，缓解疼痛[12]。APTT代表的是内源性凝血系统情况，PT代表的是外源性凝血系统情况。中药组手术前后PT和APTT时间及出血量均低于对照组，表明中药组的出血风险低于对照组，闵氏化瘀定痛液不仅有活血止痛之功，亦有化瘀止血之效。

D-D是由交联纤维蛋白经过纤溶酶作用后产生的一种特异性的降解产物，其水平的增高常常反映出继发的纤溶能力的增强[13]。D-D是目前临床检测术后血栓形成风险的常用指标，常用于临床DVT可能性的排除，并一定程度表明了DVT形成的风险[14]。手术前后不同时间段中药组D-D与LMWH并无明显差异，表明闵氏化瘀定痛液一定程度上可以降低血栓形成风险。近年来研究表明丹参、当归、赤芍够通过抗氧化作用保护血管内皮细胞，降低血栓形成风险[15]。红花、桃仁、青皮有抑制内皮素分泌的作用，使血管内皮功能恢复正常[16]。乳香、没药促进内皮细胞生成前列环素，前列环素是较强的内源性血小板聚集抑制剂，从而抑制血小板聚集，避免血栓形成[17-18]。

本研究中口服闵氏化瘀定痛液降低了膝关节以下骨折患者的出血风险，但有1例患者出现小腿肌间血栓，可能由于样本量较小的原因，与低分子肝素组比较无统计学意义上的差异，有待后期样本量的增加以明确口服闵氏化瘀定痛液对预防血栓形成的临床疗效。