中医古代脓毒症医案筛选标准专家共识∗

陈腾飞 赵国桢 刘清泉△ 姜良铎 孔令博 齐文升 姜树民 孔 立梅建强胡仕祥 李 俊 张 俭 刘 南 张晓云0 廖为民 叶 勇 李桂伟郭海军

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；4.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110032；5.山东省中医院，山东 济南 250011；6.河北省中医院，河北 石家庄 050032；7.河南省中医院，河南 郑州 450002；8.广东省中医院，广东 广州 510115；9.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；10.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；11.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；12.云南省中医医院，云南 昆明 650021；13.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；14.新疆维吾尔自治区昌吉州中医院，新疆 昌吉 831199）

脓毒症（Sepsis）是指宿主对感染的反应失调，导致危及生命的器官功能损害，是危害人类健康的重要疾病之一，全球每年大约有3 150万例脓毒症和1 940万例严重脓毒症患者，并可导致530万例患者死亡[1-2]，脓毒症在中国的发病率亦是居高不下[3]。脓毒症经过了20余年研究，先后3次修订诊断标准，但死亡率仍然居高不下[4-5]。脓毒症的发病机制复杂，对于脓毒症的治疗，无论是从西医学还是中医学角度来看，仍然存在许多难点，值得进一步研究和探索[6]。中医在几千年的发展中，对于感染以及感染继发的脏器损伤的治疗，有丰富的临床实践经验，这些经验多散在于各家临床医案中[7]。因古代医案中主要为临床症状及体征的描述，无实验室检验指标，故无法实现脓毒症病例的筛选研究，导致对古代中医诊治脓毒症经验研究继承困难。如何继承发扬这些经验，以拓展脓毒症的中医治疗思路，提高脓毒症的中医临床疗效，从而降低脓毒症的死亡率，是中医急诊重症医学界亟待研究的问题[8]。

2016 年最新版的脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）发布，宏观症状体征为诊断要点的快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）诊断标准的推出，使临床早期识别脓毒症更加方便，同时也为筛选古代医案中的脓毒症病例提供了契机。Sepsis 3.0推荐临床医生用qSOFA评分作为脓毒症的快速诊断标准。qSOFA评分共有3项内容：1）呼吸频率≥22次/min，2）意识状态改变，3）收缩压＜100 mmHg；只要满足其中两项或两项以上即可快速诊断脓毒症。qSOFA评分是基于148 907例疑似感染的患者进行回顾性分析后设定的诊断标准，它更强调宏观症状和体征的改变对脓毒症诊断的意义[1]。上述qSOFA的3项内容，在古代中医医案中被普遍记载。如对于呼吸频率增快的描述有：喘促、喘逆、喘急等；对于意识改变的描述有：谵语、郑声、躁狂、神识昏糊等[9]；古代医案对于血压虽然无法记载，但医案中所记载的如：脉微细、脉微欲绝、四肢厥逆等，均是血压显著降低的反映[10]。为了理清中医治疗脓毒症的学术源流、系统总结脓毒症治疗经验，为今后脓毒症的中医临床研究提供更多的文献支持，我们以专家共识方法中的德尔菲法为指导原则，通过专家问卷调查的形式充分收集专家意见并予以整理分析，制订了“中医古代脓毒症医案筛选标准”。

1 对象与方法

1.1 对象

自2019年8月至2019年12月在全国范围内遴选16位专家。遴选原则：从事中医急诊重症专业的临床医师，副高级以上职称。

1.2 专家调查问卷的设计

基于德尔菲法的原则，进行“背靠背”式专家访谈，被访谈专家间的意见互不影响。第1轮问卷进行开放式的问题调查。第1轮问卷收回后，由研究组对专家意见进行汇总，合并同类意见，并结合专家意见，对古代中医医案进行初步回溯研究。根据回溯研究和第1轮问卷结果，制定第2轮专家问卷。第2轮问卷附录了第1轮专家问卷的汇总结果，以便专家能更准确地回答第2轮问卷。

1.3 统计分析方法

将两轮专家问卷调查表的数据录入Excel中，要求两名研究人员同时录入，录入完成后逐字段核对，确认无误后生成SPSS18.0数据库，进行统计分析。针对问卷的具体条目，采用频数的描述性统计分析。对于每一条目，认为其合理的专家占专家总数60%以上，则接受该条目。

2 结果

2.1 专家分布情况及积极系数

遴选出的专家组由16名专家组成。年龄分布：老年专家（≥60岁）3名、中年专家（45～59岁）10名、青年专家（＜45岁）3名。地域分布：涵盖了11个省市，14家三级甲等中医医院，所有专家均从事急诊重症专业。其中12名专家担任（或曾担任）省级及以上的中医或中西医结合学会的急诊、重症专业委员会主任委员或副主任委员（专家分布见表1）。两轮问卷均发出16份，两轮问卷回收率均为100%，两轮问卷调查的有效率均为100%，两轮问卷调查专家积极系数均为100%。

表1 专家组分布情况

2.2 第1轮问卷结果

对第1轮专家问卷结果进行汇总分析，合并同类项目，得出如下结果：对于“脓毒症病例可能包含在哪类古代医案中”这一问题，专家组认可率由高到低分别为：伤寒温病类（100%）、肺病类（88%）、血证类（81%）、肝胆病类（69%）、皮外科骨科病类（69%）、妇科病类（50%）、儿科病类（50%）、脾胃病类（42%）、肾病类（31%）、眼耳鼻喉病类（31%）、心病类（25%）、痿痹杂证类（13%）。

专家组补充的“可能包含脓毒症医案”的医案类别为：1）疔疮走黄类医案；2）疮疡类、疽毒内陷、痈肿、疮、疖、消渴并发疽毒类医案；3）时疫、疫毒类医案；4）淋证类医案；5）厥脱证类医案。对于“呼吸频率≥22次/min的古代中医描述”这一开放式问题，16名专家总计提供了71个词汇；对于“意识改变的古代中医描述”这一开放式问题，16名专家总计提供了80个词汇；对于“收缩压＜100 mmHg的古代中医描述”这一开放式问题，16名专家总计提供了71个词汇（限于篇幅，对于具体词汇不再一一列举）。

2.3 第2轮问卷结果

对于第1轮问卷的结果进行汇总，合并同类项目，并以《中华历代名医医案全库》[11]（共收录中医医案1.5万余则）为抽样研究的样本库，在第1轮问卷结果指导下，进行古代脓毒症医案的初步筛选研究。此后根据第1轮问卷结果及筛选研究结果，拟定第2轮专家问卷。第2轮问卷中附录了第1轮问卷结果以及古代脓毒症医案抽样研究的结果，便于专家在回答问卷时作为参考。第2轮专家问卷的结果完成数据录入后，主要的统计分析结果见表2～表5。

表2 脓毒症医案在古代医案中的分布情况

此外，鉴于古代医案普遍存在病症记录简略的现象，设置了专家问题，并举了具体病案（此处医案略去）：“古代医案中每位医家对于临床症状及体征记录详略差异较大，在回溯研究中发现，伤寒温病类（包含时疫、疫毒类）医案和皮外科骨科病类（包含疮疡类、痈肿疮疖、疔疮走黄），常见到因感染而导致的神昏病案，但并未同时记载呼吸和脉象，此类医案是否可以视为脓毒症医案？”有94%的专家认为上述医案可以视为脓毒症医案。qSOFA诊断标准来源于针对≥18岁患者的回归分析结果，对于儿科是否适宜设置了专家问题：“小儿稚阴稚阳之体，外感热病中非常容易出现意识改变、呼吸增快，qSOFA标准是否适宜于古代儿科医案中的脓毒症医案筛选”62%的专家认为不适宜于儿科脓毒症医案的筛选。

2.4 中医古代脓毒症医案筛选标准专家共识意见

2.4.1 qSOFA诊断标准可用于中医医案中脓毒症医案的筛选，对于感染相关的医案中，如出现以下3种症状及体征描中的2种或2种以上描述，即可认为该医案是脓毒症医案：1）呼吸频率≥22次/min，2）意识状态改变，3）收缩压＜100 mmHg。

表3 呼吸频率≥22次/min的古代中医描述

表4 意识状态改变的古代中医描述

表5 收缩压＜100 mmHg的古代中医描述

2.4.2 中医古代脓毒症医案分布 医案主要分布于以下医案中：伤寒温病类（含时疫、疫毒）医案、肺病类医案、厥脱证类医案、皮外科骨科病类（含疮疡、疔疮走黄）医案、肝胆病类医案、血证类医案、妇科病类医案、儿科病类医案。

2.4.3 qSOFA诊断标准中的“呼吸频率≥22次/min”的古代中医常见描述 喘促、气促、气急、张口抬肩、喘逆气促、鼻翼煽动、喘脱、喘咳气急、暴喘、喘急、喘不得卧、喘息而不得卧、倚息不得卧。

2.4.4 qSOFA诊断标准中的“意识状态改变”的古代中医常见描述 神昏、昏不识人、谵语、谵妄、神识不清、神昏谵语、神昧、不识人、昏蒙、昏愦不语、循衣摸床、厥脱、神志时清时昧、神识昏蒙、目合口开、目陷睛迷、不省人事、邪陷心包、昏愦、昏迷、昏厥、牙关紧闭。

2.4.5 qSOFA诊断标准中的“收缩压＜100 mmHg”的古代中医常见描述 脉微欲绝、脉微细、脉大无根、脉细数弱、脉沉、脉微细欲绝、六脉俱伏、脉细若游丝、脉虚细、脉微弱欲绝、无脉、脉细数无力、脉沉弱、四肢厥冷、四肢厥逆、手足逆冷、肢冷。

2.4.6 特殊医案 伤寒温病类（含时疫、疫毒）医案和皮外科骨科病类（含疮疡、疔疮走黄）医案中，仅记录“意识状态改变”，无“呼吸频率≥22次/min”和“收缩压＜100 mmHg”相关描述者，仍可视为脓毒症医案。

2.4.7 儿科医案 qSOFA诊断标准不适宜于中医儿科类医案中的脓毒症医案筛选。

3 讨论及展望

中医参与治疗感染性疾病历史悠久，积累了丰富的医疗经验，其中不乏关于脓毒症病例之治疗[7]，但如何筛选出古代医疗中的脓毒症医案是研究的难点。Sepsis 3.0指南中的脓毒症qSOFA诊断标准以宏观症状体征为诊断要点，疾病的宏观症状和体征在古代医案中广泛记载，因此我们基于Sepsis 3.0指南中的qSOFA诊断标准，运用德尔菲法制订了“中医古代脓毒症医案筛选标准”。

德尔菲法是形成共识常用的研究方法之一，是一种群体判断法，常用于临床实践指南的制定工作[12]。其操作方法是通过通信或邮件方式征询参与成员的意见，经过数轮征询，使参与者们的意见趋于集中，最后做出符合共识主题的结论[13]。德尔菲法特点是参与人数较多，可为10～30人或更多，由参与者“背靠背”地对问题进行回答。其优势在于参与专家可以自由且比较客观地表达意见；专家之间无联系，不受某些“权威”因素影响。但德尔菲法也有一些不足之处，由于专家无法进行面对面交流，使得各个专家在理解调查问卷时可能存在偏差[14-15]。本研究的专家组由资深的中医急诊重症领域的16名专家组成，围绕“中医古代脓毒症医案筛选标准”进行了两轮问卷，总共达成了7个方面的专家共识意见，确立了古代中医医案中脓毒症医案的筛选标准。

脓毒症医案筛选标准的确立为系统整理研究古代脓毒症治疗经验奠定了基础。古代医案主要指：未接受西医治疗的干预、医案记述使用传统中医术语、对于疾病之危重程度判断以中医思维为主导，治疗以内服、外用中药，或针刺、艾灸等综合治疗的医案。从时间跨度区分，古代医案主要集中在1949年以前治疗之临床医案。对于1949年之后的中医医案，未记录西医体征者，仍可适用本筛选标准进行脓毒症医案之筛选。对于1949年以后之中西医结合治疗的医案，如包含血压、呼吸频次、意识情况等查体内容，可直接使用qSOFA诊断标准进行脓毒症医案筛选；如无完整的西医体征记录者，仍可使用本筛选标准进行脓毒症医案筛选。下一步的工作是使用此筛选标准，对中国历代医案中之脓毒症医案进行系统筛选，建立完备的、可供索引的“中华历代脓毒症医案数据库”，为进一步进行脓毒症的中医理论认识、辨治思维、治则治法、方药经验、制订中医危重症评分体系等的研究提供原始数据。