早产儿脑损伤影响因素分析及早期动脉血气指标的预测价值

张剑春 孙 丁 张艺森

驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000

随着我国医学技术的不断进步，新生儿监护病房(NICU)收治的早产儿的胎龄以及其体质量逐渐减少，原本不能存活的早产儿生存率更高。早产儿常合并不同程度发育问题，如视力或听力异常、认知障碍以及脑瘫等，但早产儿脑损伤(brain damage of prematurity，BIPI)仍是影响新生儿健康，导致其致残、致死的重要因素[1-2]。BIPI主要原因是在出时有缺血、缺氧以及胎儿出现核黄疸，易造成早产儿脑部的损伤[3]。BIPI是一种不可逆转的疾病，目前没有特效的治疗手段，故减少BIPI的发生具有重要意义[4]。研究[5-7]报道，早产儿脑血流动力学的改变是其中最重要的发病机制，早产儿神经系统发育还未成熟，其脑血管舒张及调节能力有限，对血流改变的耐受性较差。另有研究指出[8]，由于血液的酸碱平衡以及动脉血气指标发生紊乱会使早产儿病情加重，如低氧血症、低碳酸血症、高碳酸血症以及酸中毒均会加重早产儿病情[9]。本研究通过检测BIPI动脉血气的pH值、PCO2、BE值以及乳酸等相关指标，探讨早产儿发生脑损伤的影响因素及其对BIPI的诊断价值。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2017-02—2019-02驻马店市中心医院收治的219例早产儿为研究对象，其中113例脑损伤早产儿为观察组，106例无脑损伤早产儿为对照组。纳入标准：(1)符合《早产儿脑伤诊断与防治专家共识》的相关标准；(2)胎龄≤34周。排除标准：(1)伴严重先天性畸形者；(2)伴凝血功能障碍、血小板较低者；(3)伴遗传代谢紊乱造成的脑损害、低血糖脑病、胆红素脑病、宫内病毒感染以及出生后中枢神经系统感染者。观察组男66例，女47例；胎龄29～34(34.71±3.28)周；出生体质量1 300～1 900(1 811.58±353.37)g。对照组男59例，女47例，胎龄28～34(33.77±3.61)周；出生体质量1 400～2 000(1 791.7±350.26)g。2组早产儿性别、胎龄、出生体质量差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1．2方法观察早产儿的临床表现，收集所有早产儿的基本信息、胎膜早破、机械通气、羊水污染等影响因素进行回归分析。所有早产儿在出生后1 h内采用注射器(加入肝素抗凝)抽取动脉血2 mL，使用全自动血气分析仪对其进行血气分析[10]，检测早产儿的pH值、PaO2、PaCO2、BE值以及乳酸水平的指标。

2 结果

2．1 BIPI的影响因素分析2组早产儿影响因素中，胎龄<28周、出生体质量<1 500 g、分娩方式、围生期缺氧、感染以及妊娠并发症比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。以“脑损伤”为因变量(1=观察组，2=对照组)将胎龄≤28周、出生体质量≤1 500 g、分娩方式、围生期缺氧、感染、妊娠并发症列入Logistic回归分析，结果显示，胎龄≤28周、分娩方式、围生期缺氧、感染、妊娠并发症是早产儿发生脑损伤的影响因素(P<0.05)。见表2。

2．2 2组动脉血气指标值比较观察组pH值、PaO2、BE指标值均低于对照组，PaCO2及乳酸均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．3动脉血气指标对BIPI的诊断价值ROC曲线分析显示，pH值、PaO2、PaCO2、BE值以及乳酸诊断BIPI的AUC依次为0.871、0.604、0.710、0.718、0.939，均诊断准确性一定。根据最佳临界值，当pH值为7.345时，其诊断灵敏度82.1%，特异度78.8%；当PaO2为53.48时，其诊断灵敏度93.4%，特异度45.1%；当BE值为-6.120时，其诊断灵敏度100%，特异度53.1%；当PaCO2为59.060时，其诊断灵敏度86.8%，特异度52.2%；当乳酸为3.070时，其诊断灵敏度89.6%，特异度90.3%。综合提示pH值、PaO2、PaCO2、BE值以及乳酸的检测对BIPI有诊断价值。见图1～2、表4～5。

3 讨论

早产儿一般是指新生儿出生时胎龄少于37周，相对与足月出生的婴儿，早产儿从母体中得到的营养储备严重不足，且其身体各器官发育还未成熟，易受多种因素的影响[11]。通常在早产儿出生3～7 d后才能进行相关影像学检查，但部分BIPI很难发现其异常[12]。研究表明[13]，早产儿缺氧缺血、感染、炎症反应以及免疫系统不完善等多种因素的出现都会导致BIPI。早产儿神经系统发育不完全，特别是脑白质的供应不足直接影响了动脉发育，使血管的内壁没有平滑肌以及弹力纤维的支持，吻合支也未得到较好的建立，致使调节功能较差，极易发生脑血管破裂的状况，而脑出血是造成BIPI的重要因素[14-15]。通常BIPI常有智力、运动、语言、视听觉等障碍，病情严重者会发生脑瘫，严重影响早产儿生命安全和生活质量[16]。

图1 pH值、PaO2、BE诊断BIPI的ROC曲线 图2 PaCO2、乳酸诊断BIPI的ROC曲线Figure 1 ROC curves of PH，PaO2 and BE diagnosis of BPI Figure 2 ROC curves for with diagnostic BPI PaCO2 and lactate

表1 BIPI影响因素的单因素分析[n(%)]
Table1SinglefactoranalysisofinfluencingfactorsofBIPI[n(%)]

影响因素观察组(n=113)对照组(n=106)χ2值P值性别 男66(58.41)59(55.66)0.1680.682 女47(41.59)47(44.34)胎龄(周) <2811(9.73)26(24.53)8.5250.004 28～3425(22.12)21(19.81)0.1760.675 >3477(68.14)59(55.66)3.620.057出生体质量(g) <150043(38.05)25(23.58)5.3480.021 1500～200036(31.86)45(42.45)2.6340.105 >200034(30.09)36(33.96)0.3770.539分娩方式 阴道分娩18(15.93)52(49.06)27.601<0.001 剖宫产95(84.07)54(50.94)胎膜早破35(30.97)24(22.64)1.9290.165羊水污染28(24.78)19(17.92)1.5240.217机械通气44(38.94)34(32.08)1.1230.289围生期缺氧30(26.55)9(8.49)12.185<0.001感染35(33.02)13(11.5)14.793<0.001妊娠并发症51(45.13)32(28.32)5.1900.023多胎妊娠45(39.82)30(28.3)3.2240.073

研究[17]报道，胎龄越小的早产儿患病率越高，而分娩方式、围生期缺氧、感染以及妊娠并发症等均是影响早产儿发生脑损伤的因素。本研究中多因素Logistic回归分析显示，胎龄、分娩、围生期缺氧、感染以及妊娠并发症均是早产儿发生脑损伤主要影响因素，与上述研究结果相似。有学者认为[18]，早产儿脑发育不成熟是造成其发生脑损伤的主要原因，早产儿丰富的毛细血管没有支撑，故早产儿胎龄越小，越容易出现被动压力的脑循环，从而造成脑损伤。有研究[19]指出，血气紊乱也是造成BIPI的原因之一，低氧血症会直接导致早产儿脑部缺氧，缺氧严重时损伤是不可逆的。

本研究显示，观察组PaO2值低于对照组，说明PaO2与脑损伤有密切关系，可作为其检测指标。ROC曲线显示，PaO2诊断BIPI的AUC为0.604，诊断灵敏度93.4%，特异度45.1%，提示PaO2对BIPI有一定诊断价值。PaCO2的升高程度及速度是造成高碳酸血症的主要因素，然而当PaCO2升高到一定程度时，会造成交感神经兴奋，使儿茶酚胺释放入血，引起血管扩张，改善机体的血液循环，保护缺氧缺血的脑细胞[20]。但PaCO2升高到一定程度时，也可能会造成机体血脑屏障的损害，引起脑间质水肿，加重脑损伤[21]。本研究观察组PaCO2值显著高于对照组，可见PaCO2值太高也会对早产儿的神经系统带来伤害，ROC曲线显示，PaCO2诊断BIPI的AUC为0.710，诊断灵敏度86.8%，特异度52.2%，提示PaCO2对BIPI有一定诊断价值。pH值在BIPI内环境所处失代偿期时会下降，当pH值<7.2时，BIPI发生率会显著增加。本研究中，观察组pH值低于对照组，ROC曲线显示，pH值诊断BIPI的AUC为0.871，诊断灵敏度82.1%，特异度78.8%，提示pH值对BIPI有一定诊断价值。乳酸被认为是早期检测组织是否缺氧的敏感指标，能够反映神经系统是否出现损害[22]。本研究中，观察组乳酸水平高于对照组，可见观察组BIPI的神经系统已受到严重损伤，ROC曲线显示，乳酸诊断BIPI的AUC为0.939，诊断灵敏度89.6%，特异度90.3%，提示乳酸对BIPI有一定诊断价值。BE值作为血气分析中的代谢性指标，其敏感度较pH值高。本研究中观察组BE值均低于对照组，ROC曲线显示，BE值诊断BIPI的AUC为0.718，诊断灵敏度100%，特异度53.1%，提示BE值对BIPI有一定诊断价值。

表2 BIPI影响因素多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of BPI

表3 2组动脉血气指标值比较Table 3 Comparison of arterial blood gas index values between the two

表4 pH值、PaO2、BE、PaCO2、乳酸诊断BIPI的AUCTable 4 AUC for diagnosis of BPI by pH，PaO2， BE，PaCO2，Lactic Acid

注：a按非参数假定；b原假设∶真区域=0.5

表5 pH值、PaO2、BE、PaCO2、乳酸诊断BIPI的最佳临界值及效能Table 5 Optimal Critical Values and Efficacy of pH，PaO2， BE，PaCO2 and Lactic Acid in the Diagnosis of BPI

孕妇应加强妊娠期以及围生期的保健，谨防早产的发生，若不可避免，医护人员也应尽量帮助其延长早产儿胎龄，预防围生期缺氧及感染，降低早产儿脑损伤的发生率。临床可根据早期动脉血气指标对早产儿进行诊断，但本研究缺乏对BIPI的定期随访及预后评估，有待对其进行长期随访研究。