肌电生物反馈联合任务导向性训练对偏瘫上肢功能障碍患者的影响

蔡 琛 杨 宁 孙晓东 王国英 张 芬 冯学伟 李晓兵

郑州人民医院，河南 郑州 450003

近年来，随着公众饮食结构的转变，加之老龄化人口规模扩大，脑卒中的发病率明显增高。由于病变严重程度和所处位置，可造成多种类型的运动障碍，当对皮质脊髓束构成影响时，可出现偏瘫。上肢功能障碍是较为常见的偏瘫种类，与上运动神经元受损相关，肢体以异常运动模式及瘫痪为主要表现，促使患者日常生活活动能力及运动功能显著下降[1-2]。针对临床面临的疑难问题，随着康复医学的不断发展，国内外越来越多的治疗技术和方法被逐步应用到脑卒中后上肢运动功能康复领域，如强制性运动疗法[3]、镜像疗法[4]、肌电生物反馈疗法[5]、经颅磁刺激[6]、机器人辅助治疗[7]等，对上肢功能的恢复有不同程度的改善，但对上肢远端手功能的康复研究较少。

常规康复治疗作用有限，肌电生物反馈和任务导向性训练均为新型治疗手段，前者属于神经电刺激疗法，通过调控机体活动，使患者对自身肌肉收缩予以有效控制[8-9]；后者是依据患者功能缺陷，行针对性治疗的一种特异性运动训练，将二者用于偏瘫上肢功能障碍患者的治疗，可能在改善预后方面具有明显优势。本研究选取脑卒中患者40例，探讨肌电生物反馈与任务导向性训练同步实施对脑卒中上肢功能障碍患者日常生活能力、神经功能评分及满意度的影响，旨在明确其应用优势，指导临床。

1 资料与方法

1．1一般资料选取郑州人民医院2017-03—2018-05康复医学科治疗的脑卒中偏瘫患者40例为研究对象，按照随机数字表将入组患者分为2组。对照组20例，男14例，女6例；年龄58～75(66.56±5.98)岁；脑梗死12例，脑出血8例；偏瘫侧：左侧8例，右侧12例；病程(37.56±15.23)d。观察组20例，男7例，女13例，年龄59～75(65.56±5.77)岁；脑梗死11例，脑出血9例；偏瘫侧：左侧7例，右侧13例；病程(36.55±15.11)d。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者签署知情同意书，此次研究经本院伦理组委会批准。

1．2纳入与排除标准纳入标准：(1)符合诊断标准；(2)首次发病，生命体征平稳，简易精神状态检查(MMSE)>17分；(3)无失语症、视觉障碍，可对一般指令执行；(4)患者或家属对本实验知情同意书自愿签署，并报经伦理学组织委员会批准。排除标准：(1)合并其他对运动功能构成影响的疾病；(2)偏瘫肢体严重疼痛或痉挛者。

1．3方法对照组行常规康复治疗。(1)康复训练：含神经发育疗法及运动再学习技术，包括桥式运动、Bobath训练、良肢位摆放、牵伸训练、坐立位平衡训练、肌力加强训练、步行训练等。40 min/次，1次/d，每周5次，共治疗4周。(2)常规作业疗法：挤压上肢关节，使本体感觉相关输入增加，通过Rood拍打和擦刷，使浅感觉输入增加，以对分离运动加以促进，使肘关节控制能力增强。并行伸肘动作控制诱发训练、伸指和腕背伸促进训练、ALD能力训练。2次/d，20 min/次，6 d/周，共治疗8周。

观察组采用肌电生物反馈、任务导向性训练治疗。采用AM1000A神经功能重建治疗系统(深圳市科瑞康实业有限公司)，调整为特定治疗模式，即双通道的EMG循环反馈治疗方式进行刺激，刺激参数：刺激频率为50 Hz，刺激脉宽200 μs，刺激波形为单面，设置电流刺激强度应由小到大逐渐提高，刺激时间2～10 s，根据刺激通道的不同，设置不同。A通道3片刺激电极片放置于上肢前臂伸肌群的肌腹上，B通道两片刺激电极片放置在上肢前臂屈肌群的肌腹上。当肌电值达到或超过基线水平时，仪器自动给予奖励性电刺激，语音提示“用力”，然后为“休息”，A、B通道循环刺激，要求患者注意屏幕所显示的肌电数值且按照语音提示进行训练。同步任务导向性训练：患者坐位，放松肩部，前臂处于旋前位，屈肘放置桌上，导向性动作是在A通道肌电值超过阈值时仪器发出刺激信号使患手处于伸展位，语音提示“用力”时，抬肩伸肘，使患者手中的小沙包或小球放到相应的筐中，每次刺激时间一般为8 s。然后B通道发出刺激信号使患手处于半抓握位，语音提示“用力”时，使患者手握以便去抓握小沙包或小球，每次刺激时间为5 s。如此循环进行，治疗师根据患者的上肢能力选用不同质地和重量的训练项目，可用沙包、小球或其他相似物体代替，任务的制定应从易到难，从简单到复杂，指导患者完成任务。2次/d，20 min/次，6 d/周，共治疗8周。

1．4观察指标对比治疗前后上肢日常生活活动能力，含腕背伸肌做最大幅度收缩时所表现出的肌电幅值(EMG)[10]、上肢运动功能评分(FMA)[11]、改良Barthel指数评分(MBI)[12]。其中FMA上肢总分为66分，分值越高，效果越佳；MBI总分为100分，分值越高，效果越佳。对比治疗前后神经功能评分，应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定，总分20分，分值越低，功能恢复越理想[13]。训练满意度：应用自制满意度调查问卷展开调查，总分为100分，其中80～100分为特别满意，60～79分为满意，<60分为不满意。

2 结果

2．1 2组治疗前后上肢日常生活活动能力对比康复治疗前，2组EMG、FMA、MBI各维度评估值差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后经评定均高于治疗前，且观察组各项指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

2．2 2组治疗前后神经功能评分对比治疗前2组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组均低于治疗前，且观察组评估分值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2．3 2组患者训练满意度对比观察组训练满意度为95.2%，对照组为78.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别n治疗前治疗后观察组2019.2±16.094.1±21.9对照组2018.9±17.732.2±17.6t值0.84226.753P值>0.05<0.05

表2 2组治疗前后FMA评分对比 (分，Table 2 Comparison of FMA scores before and after treatment in the two

组别n治疗前治疗后观察组2025.9±11.474.1±8.5对照组2025.7±11.335.2±12.5t值0.82224.943P值>0.05<0.05

表4 2组治疗前后NIHSS评分对比 (分，Table 4 Comparison of NIHSS scores before and after treatment in the two

表5 2组患者训练满意度比较 [n(%)]Table 5 Comparison of training satisfaction between two groups [n(%)]

3 讨论

临床实践表明[14-16]，对于偏瘫合并上肢功能障碍患者，早期行综合康复治疗是肢体运动功能得以恢复的重要促进因素。肌电生物反馈疗法[17]为新型且重要的康复手段之一，通过对获得的肌电信号进行有效处理，利用声、光等剌激，传入大脑中枢，使患者的认知结构进行转化，并进行进一步的反馈，当肌电信号经输入达阈值时，肌电生物反馈仪将电流刺激自动输出，使瘫痪肌肉所具有的收缩功能明显增强，经反复训练，达到患者可自行对肌肉收缩进行控制的目的[18-19]。多项研究[20-23]表明，采用肌电生物反馈方案治疗，可使患者腕背伸肌功能最大程度改善，对分离运动加以促进，并增强屈肌张力，对关节活动度予以有效维持，进而起到促进偏瘫上肢运动功能恢复的作用。在病程早期采用意志对肌肉收缩控制效果欠佳的状况下，联合肌电生物反馈疗法可明显提高手、腕关节等肌肉活动效果，对肩关节半脱位等不良事件具有效防治作用。

任务目标导向性训练同样为新型康复治疗技术，是依据患者具体的功能缺陷水平对训练方案行个体化制定，为一项系统的基于运动学习和运动控制理论的模型[24]。通过评估患者能力，就具体的功能活动和任务目标加以设定，引导患者顺利完成，以提高运动技能的效果。任务目标内容主要包括：与手及上肢Brunnstrom分期结合，对功能性任务目标设定；与日常生活中患者所表现出的参与能力结合，对日常生活能力相关任务目标设定；与患者功能恢复情况、爱好、从事职业结合，对职业目标设定。本次研究中，观察组重在与正常的运动模式接近，对训练的活动和任务设计，鼓励患者参与，在具体开展过程中，以功能性活动为操作的基础，功能训练更贴近日常生活，日常生活更有功能训练的融入，通过生活、训练密切结合，使偏瘫上肢功能显著提高，为生活质量的增强提供强有力的保障[25-27]。任务导向训练密切与日常生活活动中所具有的技巧训练结合，在上肢功能训练中应用价值更为突出。因大脑功能的有效重建，神经网络的形成均与技能的反复开展密切关联。同时，充分融入日常生活，也使此项治疗技术的实用性显著增强，便于患者积极主动参与，进一步促进了脑功能的重组，在改善预后方面作用显著。

本研究中，通过两者的同步结合治疗，在日常生活能力、神经功能评分及患者满意度方面，观察组均具有优势。分析原因：通过两者的结合，针对患侧上肢丧失的运动，以日常活动动为基础，制订明确的任务目标。一方面，弥补了单一肌电生物反馈治疗时动作目标的单调、乏味和功能性不强；另一方面，对于肌力低下、主动运动不足的患者可以给予电刺激诱发和促进肌肉收缩。两者结合治疗既有上肢功能性运动的再学习和反复训练，又有电刺激的辅助和视听信号的强化过程，互为补充，提高了治疗效果。另外，受选取年限等原因影响，本次样本量有限，部分内容需展开更为深入的研究。本文突出肌电生物反馈与任务导向性训练联合方案优势，旨在综合前者增强肌肉活动和后者有效重建大脑功能的作用，在改善预后方面创新性较为明显。

针对偏瘫上肢功能障碍患者，应用肌电生物反馈与任务导向性训练联合方案治疗，可有效改善上肢日常生活活动能力，促进神经功能缺损恢复，明显提高训练满意度。