中耳术后鼓索神经损伤的药物治疗

郭小艳 耿曼英

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

鼓索神经是面神经的重要分支，自面神经乳突段分出后于外耳道后壁骨质内行走，并于鼓环后上部进入鼓室，向前上方走行于砧骨长脚和锤骨柄上部之间，通过岩鼓裂达到颞下窝并入舌神经，支配同侧舌前2/3味觉并司颌下腺和舌下腺的分泌，具有重要的生理功能。因鼓索神经的解剖结构比较特殊，也是中耳手术中经常触碰到的结构之一。中耳胆脂瘤手术治疗过程中为了清理后鼓室胆脂瘤病变，往往需要切除鼓索神经，因此切除鼓索神经后对味觉功能的影响越来越受到关注[1-2]。但手术中鼓索神经的牵拉水肿损伤有时难以避免，从而导致同侧味觉障碍。为提高患者的生活质量，本研究对鼓索神经损伤导致味觉障碍的患者进行药物治疗，观察患者味觉障碍的恢复情况。

1 资料与方法

1．1一般资料选择 2015-0 1—2019-06 中耳手术中鼓索神经牵拉、移位术后出现味觉障碍的患者 40 例，男18例，女 22 例，年龄(38.58±4.26)岁。其中Ⅰ型鼓室成形术4例，Ⅱ型鼓室成形术7例，开放式乳突切开+鼓室成形术18例，完璧式乳突切开式+鼓室成形术6例，上鼓室切开+鼓室成形术5例，所有患者术前味觉正常，均无糖尿病及周围神经病变病史，无脑梗死及脑神经病变病史。所有患者术中鼓索神经均暴露，并骚扰移位，但均未完全断离。患者随机分为药物治疗组(治疗组)和观察组(对照组)各20例，测试术后1周，1个月，3个月患者味觉并记录。

1．2方法治疗组采用甲钴胺针剂(日本卫材株式会社)，0.5 mg/次，肌内注射，1 次/d；维生素B1，2片/次，3次/d，口服，疗程30 d。对照组仅观察随访不予任何处理。

1．3味觉测定采用区域性化学味阈测定法，测试参照 May方法，试剂为 0.5 mol/L 蔗糖、0.9 mol/L 氯化钠、0.25 mol/L 醋酸、0.01 mol/L L-赖氨酸。味觉测试前患者禁食2 h，每次更换试剂前以温水漱口。

1．4统计学分析应用 SPSS 21.0 统计学软件，计数资料以百分率(%)表示，采用四格表卡方检验进行比较，必要时作连续性校正卡方检验。

2 结果

术后1周能感受4种味觉，治疗组和对照组均为2例，结果无差异；术后1个月能感受4种味觉，治疗组为11例(55.00%)，对照组为6例(30.00%)，味觉测试结果差异明显有统计学意义(P<0.05)；术后3个月能感受4种味觉，治疗组为17例(85.00%)，对照组为10例(50.00%)，味觉测试结果差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

味觉主要是通过食物刺激口腔内的味觉化学感受系统即味蕾产生的[3-11]。一般来讲，酸味味觉感受的敏感部位在舌侧后端，苦味的位于舌根部，甜味的位于舌尖部，咸味的位于舌侧前端。Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ 脑神经均参与味觉的产生和传递。舌前2/3的味觉通过舌神经进行传递，舌体后部1/3的味觉通过舌咽神经进行传递[12-26]，舌后部的一小部分区域和会厌的味觉则由迷走神经的喉上支支配[16-18]。鼓索神经是面神经的分支，最容易受损的部位是鼓室段。SALTO等[3-4]课题组观察到一但切断了一侧的鼓索神经，该侧舌味蕾(舌乳头)的形态就会发生退化，尽管部分病例在5～8个月后可观察到味蕾再生，只有不到1/3的味蕾能恢复部分功能；SAKAGUCHI等[20]发现鼓索神经损伤不仅影响同侧舌的味觉，由三叉神经支配的触觉也会受到一定影响；GUINAND等[21]观察那些术中鼓索神经被切断的病例，味觉改变通常是一过性的，但如果双侧鼓索神经均受到损伤患者将遗留严重的口腔干燥，这与鼓索神经参与支配舌下腺及颌下腺的分泌功能有关；临床上很多病例存在双侧中耳病变，若手术中发生双侧鼓索神经损伤，患者术后将出现味觉障碍、口干等不适症状，因此，术中应小心谨慎处理病变，重视鼓索神经的完整性的保护。

当鼓索神经被鼓室内肉芽、胆脂瘤等病变包裹时，将其与病变组织分离时，此时操作不可避免要牵拉鼓索神经，导致其移位，水肿，髓鞘断裂(图1、2)。

图1 A：右耳先天性胆脂瘤；B：左耳鼓室肉芽组织；C：中耳胆脂瘤并鼓室硬化；D：中耳胆脂瘤并外耳道骨质破坏Figure 1 A：Congenital cholesteatoma of the right ear；B：Granulation tissue of the left ear tympanum；C：Middle ear cholesteatoma with tympanic sclerosis；D：Middle ear cholesteatoma with bone destruction of the external ear canal

图2 A、B：中耳胆脂瘤；C、D：中耳重度慢性炎症Figure 2 A，B：Middle ear cholesteatoma；C，D：Middle chronic severe inflammation

研究发现，中耳胆脂瘤如果长期侵犯鼓索神经，就会导致有髓神经纤维排列紊乱、髓鞘肿胀、空泡形成等超微组织病理学改变。因此中耳术后鼓索神经必定受到一定损伤而致味觉异常，术后的药物治疗有很大的必要性。本文显示，药物治疗组与对照组相比术后1个月、3个月味觉存在明显差异，味觉的恢复更明显，患者的生活质量得到明显的提高。甲钴胺为内源性的辅酶B12存在于血液、髓液中，与其他维生素B12相比对神经元的传导有良好的改善作用，临床中主要应用于周围神经病变。维生素B1是一种营养神经的药物，能够起到保护神经细胞膜的作用，同时还可以促进神经细胞纤维的再生，改善神经的传导功能，而甲钴胺也是一种营养神经药物，与维生素B1联用具有协同作用，能够有效增强改善神经末梢的作用[27-33]。

本文中治疗组药物治疗1个月、3个月味觉恢复明显优于对照组，但更最终味觉的改善情况需要更长时间的随访。对于中耳术中要尽量保护好鼓索神经避免损伤，对于有味觉异常的患者，药物治疗有一定必要性。