抗磷脂综合征合并冠状动脉血栓1 例

王亮 叶益聪 张抒扬

作者单位：100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

1 临床资料

患者 男，26岁。因“头痛8 d，胸痛6 d”2017年7月17日就诊于北京协和医院。2017年7月10日患者无明显诱因出现持续性头痛，左侧为著，伴头晕。7月12日患者劳累后出现胸痛，症状持续不缓解。7月16日患者就诊外院，查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波倒置。心肌损伤标志物示：肌酸激酶1087 U/L，肌酸激酶同工酶62.9 μg/L，心肌肌钙蛋白I 4.2 μg/L。头部核磁共振示：左侧小脑半球软化灶。7月17日患者至北京协和医院急诊就诊，测血压 88/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 84次/分，余心肺腹查体（-）。心电图示：交界性自主心律，室率78次/分，Ⅲ导联Q波形成，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波倒置（图1）。心肌损伤标志物示：肌酸激酶1240 U/L，肌酸激酶同工酶91.2 μg/L，心肌肌钙蛋白I 15.458 μg/L。考虑急性冠状动脉综合征可能性大，予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素抗凝治疗。7月18日患者出现右下腹刺痛，与进食无关，不伴发热、恶心、呕吐、腹泻等不适，程度逐渐加重。既往患者10岁时当地医院诊断为血小板减少性紫癜，曾口服激素类药物（具体不详）约1年，复查血小板正常后停药。不嗜烟酒，否认冠心病家族史。入院诊断：急性心肌梗死。入院后完善相关检查，超声心动图示：左心室下后壁变薄、无运动，左心室收缩功能减低，左心室射血分数45%。冠状动脉造影＋光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）示：右冠状动脉远段可见血栓影（图2）。头核磁血管成像示：颈内静脉、乙状窦高信号，不除外血栓（图3）。主动脉CT血管成像示：右髂内动脉闭塞（图4）。红细胞沉降率85 mm/h，高敏C反应蛋白74.55 mg/L。免疫球蛋白、补体（-）。抗核抗体（-）、抗双链DNA（-）、抗可溶性抗原抗体（-）、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，aCL） 52PLIgG-U/ml，抗β2-糖蛋白1抗体（anti-beta 2 glycoprotein 1 antibody，抗β2-GP1抗体）＞200 RU/ml，狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）2.79 s。免疫科会诊：抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）诊断明确。腹部CT示：阑尾肿胀，可见较多粪石，周围无明显渗出。外科会诊：急性阑尾炎明确。最终诊断：原发性APS，急性心肌梗死（下后壁），右髂内动脉闭塞，乙状窦血栓形成，急性阑尾炎。治疗方面：（1）抗栓治疗，继续阿司匹林100 mg、每日1次，加用低分子肝素抗凝过渡至华法林口服，使国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0～3.0；（2）急性阑尾炎，禁食水，抗感染。治疗后，腹痛症状、体征逐渐缓解，逐渐恢复饮食。随访2年余，患者坚持阿司匹林和华法林治疗，无任何不适症状。

2 讨论

本例患者的临床症状、心电图及心肌酶等结果均符合急性心肌梗死。但是患者为青年男性，无其他冠心病危险因素，临床考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断证据不足。入院后完善冠状动脉造影及OCT检查，证实了冠状动脉多发血栓形成［1］。除了冠状动脉受累以外，患者还有其他脏器受累的表现，包括右髂内动脉闭塞，乙状窦血栓形成，急性阑尾炎及既往血小板减少性紫癜病史，所以诊断上需要考虑系统性疾病，特别是自身免疫性疾病的可能。患者抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）阳性，最终确诊APS。

APS是一种系统性自身免疫性疾病。临床上以动静脉血栓形成、病理性妊娠为主要表现，其血清中可存在aPL。APS可分为原发性APS和继发性APS，其中继发性APS多见于系统性红斑狼疮。目前诊断APS最常用的分类标准还是2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准［2］。本例患者存在血管栓塞事件，包括冠状动脉血栓和乙状窦血栓，同时实验室检查提示aCL、抗β2GP1抗体及LA均阳性，临床明确诊断APS。已有APS合并阑尾炎的报道，APS合并阑尾炎的病理表现为炎症细胞浸润、累及小血管的纤维样坏死［3］。除此之外，APS还可以有其他系统受累的表现，包括皮肤：网状青斑、指（趾）坏疽、皮肤溃疡；血液系统：血小板减少、自身免疫性溶血性贫血；呼吸系统：肺栓塞、肺动脉高压、急性呼吸窘迫综合征；心血管系统：累及瓣膜，包括瓣膜增厚和瓣膜结节。

图 1 2017年7月17日急诊心电图

图 2 冠状动脉造影和光学相干断层成像（OCT）影像 A.冠状动脉造影可见右冠状动脉全程多发血栓影；B～C.OCT显示右冠状动脉远段管腔内可见大量血栓

图 3 头核磁血管成像显示乙状窦血栓（箭头所示）

图 4 主动脉CT血管成像显示右髂内动脉闭塞（箭头所示）

APS的发病机制可能是由于aPL对凝血途径产生的多种作用，包括其作用于蛋白C、膜联蛋白V、血小板、血清蛋白酶、Toll样受体、组织因子以及通过受损的纤维蛋白溶解产生的促凝作用［4］。除了增加血栓形成风险，aPL还会增加血管张力，从而增加病理妊娠和神经系统损伤的易感性［5］。而aPL产生的原因目前还不太清楚，可能在某些基础疾病（如系统性红斑狼疮）或者感染后出现。本例患者的治疗方面主要是急性血栓的处理及长期的血栓二级预防。入院后给予患者低分子肝素抗凝及抗血小板治疗后，患者胸痛及头痛症状好转，考虑临床治疗有效。同时患者原发性APS诊断明确，临床存在多发动静脉血栓，需要行长期的血栓二级预防治疗，根据指南予以低剂量阿司匹林＋标准强度华法林维持（INR 2.0～3.0）治疗。对原发性APS的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生，一般不需用激素或免疫抑制剂治疗。而继发性APS，如继发于系统性红斑狼疮或伴有严重血小板减少等特殊情况，可考虑激素或免疫抑制剂治疗。抗栓治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓的患者，或aPL阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的aPL阳性患者不宜进行抗栓治疗［6-7］。

本例患者以典型的急性心肌梗死表现起病，但是患者为青年，而且存在其他系统受累表现，提示背后可能存在某个系统性疾病。进一步检查证实全身多发动静脉血栓，随后完善APS相关抗体筛查后明确诊断。APS是一种临床罕见疾病，经过仔细的病史采集和辅助检查，能够早期诊断、早期治疗，才能给患者带来更好的预后。