单支冠状动脉畸形合并左回旋支急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗 1 例

王高尚 王金鹏

作者单位： 130041 吉林长春，吉林大学第二医院心内科

1 临床资料

患者 男，49岁。因“阵发性心前区疼痛5 d，加重5 h”于2017年5月25日收入吉林大学第二医院。患者于2017年5月20日活动后出现心前区疼痛症状，性质描述不清，持续约5 min，不伴典型放射性症状，含服硝酸甘油后症状缓解。此后上述症状间断出现，性质和特点同前，未治疗。 5 h前无明显诱因再次出现上述症状并加重，疼痛程度较前加重，伴恶心，含服硝酸甘油症状持续不缓解。于当地医院行心电图检查诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，给予阿司匹林、替格瑞洛首剂口服后来我院就诊。高血压病史1年，最高可达160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素应用左旋氨氯地平片（施慧达）2.5 mg、每日1次控制血压，自述血压控制尚可。 无其他相关病史。

入院查体： 体温36.5℃，心率88次/分，心律齐，呼吸19次/分，血压150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心血管系统查体未见明显异常。入院心电图示：窦性心律，电轴不偏，Ⅰ、aVL导联ST段水平型压低0.2～0.3 mV，Ⅲ、aVR导联ST段弓背向上型抬高0.1～0.2 mV，V2～V6导联ST段近水平型压低0.3～0.6 mV。心肌损伤标志物示：肌钙蛋白0.052 ng/ml，肌红蛋白229 ng/ml。冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄，左前降支近段可见70%～80%狭窄，远端心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级；左回旋支近端闭塞，远端TIMI血流分级0级；右冠状动脉未显影，换用JR4造影导管仍未找到右冠状动脉开口（图1 A～B），不排除右冠状动脉由左回旋支发出。经讨论决定对患者急性心肌梗死罪犯血管左回旋支行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。追加肝素至8000 U，局部麻醉下穿刺右侧股静脉，置入6 F动脉鞘，将临时起搏电极植入右心室心尖部保护。选用6 F JL4指引导管顺利到达左冠状动脉开口，将Runthrough导丝顺利通过左回旋支病变，选择 Terumo血栓抽吸导管对左回旋支病变进行反复血栓抽吸，抽吸完仍可见闭塞处残余95%狭窄，选择 SPRINGTER 2.0 mm×15 mm的球囊置于左回旋支病变处以15 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张，造影见狭窄部分解除，左回旋支粗大，远端延续至右冠状动脉供血区域（图1 C），考虑右冠状动脉由左回旋支发出。选用3.0 mm×14 mm的 EXCEL支架置于左回旋支近段病变处，在12 atm下释放，造影见支架扩张充分，第一钝缘支近段可见70%～80%狭窄，回旋支远端延续至右冠状动脉供血区域可见80%狭窄。鉴于该患者为急性心肌梗死，本次只处理罪犯血管及病变，余病变择期处置。入院诊断为缺血性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，泵功能1级，高血压3级（极高危险）。术后第2天，患者新发胸闷、气短，渐进性不能平卧。查体：双下肢水肿，复查脑钠肽1500 ng/L，超声心动图诊断为心功能不全，考虑心肌梗死后心力衰竭，予以积极利尿、强心治疗后症状缓解出院。此后多次反复因心功能不全入我院治疗。

图 1 冠状动脉造影 A.JR4造影导管右冠状动脉开口造影未显影；B.左回旋支近端闭塞（箭头所示）；C.左回旋支开通后远端延续至右冠状动脉供血区域

2 讨论

冠状动脉造影技术的普及使得冠状动脉畸形检出率增加，同时对冠状动脉畸形的诊治、预后的认识也越来越深入。冠状动脉畸形在成人中并不常见，发生率0.3%～2.5%［1-2］，而单支冠状动脉畸形则是一种更为罕见的先天性异常，占总人口的0.024%～0.09%［3］。沈东等［4］统计了国内外48 158例冠状动脉造影结果，结果显示单支冠状动脉畸形发生率为0.032%，其中 L型发生率为0.022%， R型发生率为0.01%。 正确识别冠状动脉解剖及走行异常，并对此进行分类，对于行冠状动脉旁路移植术患者的安全和血运重建效果是十分重要的［5］。单支冠状动脉畸形分类，即根据单支冠状动脉所起源的冠状动脉窦不同分为 L、 R两型，再进一步根据单支冠状动脉解剖走行分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［3］。本例报道属于 L-Ⅰ型，即右冠状动脉窦无冠状动脉发出，单一左冠状动脉由左冠状动脉窦发出，走行一段距离后分出左前降支及左回旋支，左回旋支远端延伸供应通常右冠状动脉供血范围。在这种分类基础上，不断完善冠状动脉畸形分类， Yamanaka等［6］提出了一种新的分类方法，对临床有了更好的指导意义，即根据临床特点将各种冠状动脉畸形分为良性和潜在危险冠状动脉畸形两类，其中单支冠状动脉畸形被分类为潜在危险冠状动脉畸形。

单支冠状动脉畸形是否会导致临床上的典型心绞痛症状目前尚未达成统一意见。Arteaga等［3］认为在无冠状动脉狭窄的情况下，典型的心绞痛并不发生。单支冠状动脉就本身这个解剖学异常而言，其和心绞痛症状之间无必然相关性。然而，Chou等［7］报道了1例单支冠状动脉畸形，该患者先天性右冠状动脉缺如，左回旋支远端延伸至右冠状动脉供血区域，患者有明显的心绞痛症状和心肌缺血证据，但冠状动脉造影未见明显狭窄，该患者接受治疗后，效果良好，在一定程度上证实了单支冠状动脉畸形也可以引起临床症状。

单支冠状动脉畸形若合并急性心肌梗死预后较差，根据梗死位置不同，可表现为不同的并发症。本例患者术后继发心肌梗死后心功能不全，考虑由于左前降支仍有较重病变，且罪犯血管堵塞位置为左回旋支近端，供血范围较大所致。Chaikriangkrai等［8］报道1例左前降支起源于右冠状动脉的缺血病例，未行介入治疗，出院11个月后发生心室颤动，由于该患者不具备冠状动脉旁路移植术的血管条件，予以药物和自动植入式心律转复除颤器进行管理［8］。单支冠状动脉分支血管一般供应面积广泛，一旦发生急性心肌梗死出现不良心血管事件的概率较正常人群要高。因此，笔者认为对于单支冠状动脉畸形合并闭塞血管患者的治疗应更加积极，适当扩大 PCI适应证，可能获益更大。