结肠癌D3根治术后发生吻合口瘘的危险因素分析

金云刚 陈 川 方聪友

结肠癌是最常见且近年发病率逐渐升高的消化道恶性肿瘤之一，相关流行病学调查显示，我国结肠癌发病率位于所有恶性肿瘤的第4位，病死率位于第5位[1]。目前手术仍是治疗结肠癌的主要方法，也是最有效的方法。根据日本的结直肠癌治疗指南，T3分期及以上肿瘤应接受D3根治手术[2]。有文献指出，吻合口瘘作为腹腔镜右半结肠癌根治术后少见但严重的并发症，可能与过于激进的淋巴脂肪组织清扫有关[3]。吻合口瘘一经发生，即对患者临床疗效、生活质量、预后等产生较大影响，因此明确结肠癌患者术后吻合瘘发生的危险因素有明显积极意义。但以结肠癌、吻合口瘘、D3根治术等为关键词进行搜索发现，这一方面研究少见。基于此，本研究回顾性分析908例行D3根治术的结肠癌患者临床资料，以探究结肠癌D3根治术后发生吻合口瘘的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年1月至2018年6月间行结肠癌D3根治术后发生吻合口瘘的908例患者临床资料。纳入标准：经影像学检查、病理检查确诊为结肠癌者；年龄>18岁者；符合D3根治术手术指征且行择期D3根治术者；患者知情同意；经我院伦理委员会审核通过。排除标准：合并严重器官功能障碍、其他原发性肿瘤者；复发结肠癌者；并发急症行急症手术者；临床资料不完整者。根据术后是否发生吻合口瘘将患者分为吻合口瘘组(n=84)和无吻合口瘘组(n=824)。

1.2 研究方法

由研究小组收集所有患者一般资料(性别、年龄、体质量、糖尿病史、吸烟饮酒史、术前营养状态、术前血红蛋白(Hb)水平)、癌症相关因素(肿瘤部位、肿瘤分期、术前合并肠梗阻)及手术相关因素(手术方式、手术时间)，采用logistics回归分析患者术后吻合口瘘发生的影响因素。

1.3 评估标准

采用营养风险筛查表(NRS2002)进行营养风险评估，NRS2002根据疾病、BMI、体重降低、进食量、年龄进行评分，得分0～13分，得分越高营养风险越高，得分≥3分为有营养风险[4]。术前采集患者外周静脉血，使用US-2200型全自动血液分析仪测定Hb水平。肿瘤分期采用结肠癌Dukes分期，A期：癌局限于肠壁内；B期：癌穿透肠壁侵入浆膜或(及)浆膜外，但无淋巴结转移；C期：有局部淋巴结转移；D期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者[5]。

1.4 观察指标

比较2组一般资料、癌症及手术相关因素，采用logistics回归分析影响患者术后吻合口瘘发生的因素。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般资料对比

吻合口瘘组>55岁者、≥30 kg/m2者、合并糖尿病者、术前有营养风险者、术前低Hb者占比均高于无吻合口瘘组(P<0.05)，2组性别、吸烟饮酒史对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料对比(例，%)

2.2 2组癌症及手术相关因素对比

吻合口瘘组术前合并肠梗阻者、手术时间>150 min者比例高于无吻合口瘘组(P<0.05)，2组肿瘤分期、肿瘤部位、手术方式对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组癌症及手术相关因素对比(例，%)

2.3 结肠癌D3根治术后发生吻合口瘘的logistics回归分析

logistics回归分析显示：年龄、糖尿病、术前营养状态、术前Hb、术前肠梗阻是结肠癌D3根治术后发生吻合口瘘的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 结肠癌D3根治术后发生吻合口瘘的logistics回归分析

3 讨论

目前虽然有关结肠癌术后吻合口瘘发生影响因素的文献较少，但有部分研究就其他消化道手术后吻合口瘘发生影响因素展开分析。蔡泽贤等[6]研究发现，年龄、术前合并肠梗阻或糖尿病、Duke分期等因素是影响腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的因素。欧均明等[7]研究则指出，糖尿病病史、TNM分期、术前血红蛋白水平是腹腔镜胃癌术后发生瘘的影响因素。因此，本研究认为在各类消化道肿瘤术后吻合口瘘发生的影响因素可能存在共性，如糖尿病史等基础病史。另外，手术时间、术式等手术相关因素，也可能对术后吻合口瘘发生风险产生直接影响。故本研究选取结肠癌术后患者一般资料相关因素，并补充其他可能与吻合口瘘相关的肿瘤、手术因素，以期为防治吻合口瘘提供参考。

本研究结果显示，908例D3根治术结肠癌患者术后发生吻合口瘘84例，发生率为9.25%，略低于陶勇等[8]学者报道的16%。出现这种情况，一方面考虑与各研究中样本量个体间差异有关，另一方面考虑与本研究中所有病患均使用吻合器有关，可能对患者术后恢复、降低吻合口瘘风险具有一定积极作用。本研究中logistics回归分析共筛选出5个独立危险因素，除肠梗阻外，全部为患者一般资料中的因素，这说明患者肿瘤部位、分期等肿瘤、手术相关因素对术后是否发生吻合口瘘影响不显著。本研究单因素分析中，吻合口瘘组手术时间>150 min者比例高于无吻合口瘘组，但手术时间并不是独立危险因素。手术时间延长与患者氧化应激反应、潜在感染等风险增高均相关。严晶等[9]学者指出当手术时间为6.207 h时对结肠癌术后感染发生有较显著评判效能。但本研究中手术时间长于6 h的比例较少，这可能是手术时间不是独立危险因素的原因。

本研究发现，年龄是术后发生吻合口瘘的独立影响因素，年龄>55岁的患者较≤55岁者术后发生吻合口瘘的风险增加5.567倍。有文献指出，年龄越大的患者身体各方面的机能都有所下降，身体的调节作用减弱，手术后需要更长的时间进行修复，因此老年患者的吻合口不容易愈合，容易导致吻合口瘘的发生[10]。糖尿病者易发生吻合口瘘也与吻合口愈合慢有关，糖尿病患者体内生长因子生成减少，血管生成反应减弱，纤维组织母细胞增殖被抑制，因此创伤后组织的愈合能力下降[11]。同时，还有文献指出，糖尿病也是吻合口血液关注不足的高危因素[12]。结肠癌作为常见的消化系统恶性肿瘤，肠黏膜细胞癌变后会与正常细胞争夺营养，造成患者机体营养不良[13]，因此有相当比例结肠癌患者术前有营养风险。而手术创伤也会导致患者高消耗，营养不良会影响机体免疫力，且手术也会造成应激、炎症反应等，综合影响患者吻合口愈合、感染等，与本研究结论保持一致。本研究结果显示，术前合并肠梗阻者术后发生吻合口瘘风险约较无肠梗阻者增加3.2倍。而低Hb者则较正常者吻合口瘘风险增加4.276倍。这两因素风险均显著增加，考虑与其多机制导致吻合口瘘有关。肠梗阻患者肠管会高度扩张、淋巴水肿，影响吻合口质量；且梗阻会影响吻合口血运，致使其愈合速度下降，并增加细菌感染风险[14]。而低Hb既会影响机体胶原合成，使得吻合口张力强度下降；也会降低Hb携氧效能，使组织供氧能力下降，组织愈合延缓[15]。

本研究已在纳入期限间尽量增加样本量，以尽可能排除混杂因素、提高结论科学性。但受限于研究资源，本研究为单中心研究，仍存在可改进之处。

综上所述，影响D3根治术结肠癌患者术后吻合口瘘发生风险的因素较多，临床治疗时，应对老年、糖尿病史、术前营养状态较差、有贫血、合并肠梗阻的结肠癌患者提高警惕，及时调节上述可调节因素，以降低术后并发症发生风险。