胸部CT灌注成像对肺癌发生淋巴结转移的诊断效果研究

金德海 彭 磊 彭 伟

肺癌的发生率显著的上升，流行病学研究证实，我国大陆地区2010至2017年期间肺癌的平均发病率维持在262～474/10万人左右[1]。临床上肺癌的发生能够导致患者短期内病死率的提高，影响到患者的生存预后[2]。淋巴结转移在肺癌患者的整体临床预后中发挥了重要的作用，淋巴结转移的发生能够显著影响患者的远期临床转归，影响到手术方式及治疗方案的选择。影像学检查在评估肺癌淋巴结转移的过程中具有重要价值，但常规CT扫描检查的局限性较为明显，其评估纵隔淋巴结或者肺门淋巴结转移的灵敏度较低，漏诊的风险较高[3-4]。胸部CT灌注扫描能够通过结合核医学的灌注扫描技术，通过对于可以病灶区域的重点静脉期的灌注扫描呈现，通过评估局部血流灌注的改变等，进而诊断淋巴结转移的风险[5]。为了指导临床上肺癌淋巴结转移的诊断，本次研究选取2013年2月至2018年2月在我院治疗的肺癌患者86例，探讨了胸部CT灌注扫描的临床诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2018年2月在我院治疗的肺癌患者86例，其中男性47例，女性39例；年龄32～68岁，平均年龄(66.10±9.28)岁；病理类型：鳞癌46例、腺癌28例、腺鳞癌7例，小细胞肺癌5例；经手术病理证实有肺门或纵隔淋巴结转移者36例。纳入标准：①在我院行肺癌切除及淋巴结清扫术；②均经病理组织学确诊；③无碘类对比剂过敏史；④患者及家属知情同意。排除标准：①检查前进行过放疗、化疗等抗肿瘤治疗；②不能配合较长时间屏气者。

1.2 CT检查

采用Philips Brilliance64排螺旋CT，首先进行全部的容积扫描，平扫描后采集范围约7～8 cm，经过肘部静脉注入碘海醇50ml，速度控制在4～5 ml/s，5 s后开始扫描，扫描时间为80s，间隔时间为10 s。相关参数：层厚5 mm，螺距0.758，电压120 kV，管电流50 mAs，矩阵512×512。将收集到的图像传入EBW工作站，采用Philip CT perfusion进行图像分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 肺癌淋巴结转移和无淋巴结转移患者临床病理特征比较

肺癌淋巴结转移和无淋巴结转移患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺癌淋巴结转移组肿瘤直径明显高于无淋巴结转移组(P<0.05)；肺癌淋巴结转移组周围型肺癌、病理类型鳞癌比例明显低于无淋巴结转移组(P<0.05)，见表1。

表1 肺癌淋巴结转移和无淋巴结转移患者临床病理特征比较

2.2 肺癌淋巴结转移和无淋巴结转移患者CT灌注参数比较

肺癌淋巴结转移和无淋巴结转移患者BF、BV和MTT比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺癌淋巴结转移患者PS和PV明显高于无淋巴结转移患者(P<0.05)，见表2。

表2 肺癌淋巴结转移和无淋巴结转移患者CT灌注参数比较

2.3 PS、PV预测淋巴结转移的价值

PS和PV预测肺癌肺门或纵隔淋巴结转移的ROC曲线下面积分别为0.796和0.692，P<0.05，PS和PV截断值分别为11.29 ml/min/100 g和1.94 ml/min/ml，灵敏度分别为77.80%和60.00%，特异度分别为84.00%和90.00%，见图1。

图1 ROC曲线

3 讨论

在合并有呼吸系统恶性肿瘤家族史的人群中，肺癌的发病率具有进一步的上升可能。肺泡上皮细胞的恶性病变的早期，部分恶性肿瘤细胞即可通过淋巴结的粘附或者组织间液的渗透过程，影响到远期组织器官或者淋巴结的转移[6]。长期的临床随访研究发现，中晚期肺癌合并有肺门淋巴结或者纵隔淋巴结转移的风险可超过35%以上，而在早期肺癌中，纵隔淋巴结的风险也可显著的上升[7-8]。鉴于淋巴结转移的发生能够影响到患者的手术方案的治疗，病对于术后的联合放化疗等综合性治疗具有重要的参考作用，因此对于淋巴结转移的诊断具有极为重要的临床意义。常规CT能够通过对于淋巴结区域组织的外形、内部结构及有无强化等影像学特征进行诊断，但常规CT诊断淋巴结转移的一致性率较低[9-10]。一项囊括了262例样本量的肺癌患者的常规CT诊断过程发现，常规CT诊断淋巴结转移的漏诊率可超过15%以上，同时其误诊率也可上升17%以上[11]。

CT灌注成像能够对感兴趣区层面进行连续CT扫描,借此获得可以病灶区域的时间--密度曲线,利用图像处理软件进行图像信息的处理和重建,从而定量反应局部组织血流灌注量情况。CT灌注成像能够对于局部病灶组织区域的血流灌注速度、阻力系数、血管密度等情况进行评估，能够动态反应局部组织的血流灌注特征。部分研究者报道了 CT灌注成像在诊断肺癌淋巴结转移过程中的作用，认为 CT灌注成像能够提高肺癌纵隔淋巴结等转移的诊断灵敏度[12]，但对于其影像学特征如表面通透性(PS)和灌注值(PV)等的分析研究不足。

在本次研究中，可以发现发生了淋巴结转移的肺癌患者，其肿瘤病灶组织的直径较大，明显高于未发生淋巴结转移组，差异较为明显，提示了肿瘤病灶范围对于淋巴结转移的影响，这主要考虑可能与肿瘤直径越大，其边缘肿瘤细胞浸润肺门淋巴结的风险越高有关。而鳞癌或者周围型肺癌患者发生淋巴结转移的风险较低，提示了不同的细胞类型或者肿瘤部位均能够影响到肺癌的淋巴结转移，这主要由于鳞癌细胞的浸润能力相对较低，同时周围型肺癌组织距离肺门淋巴结部位相对较远，其转移的风险有所下降。临床上对于肿瘤直径较大或者非周围型肺癌或者鳞癌患者，应重点关注其淋巴结转移的风险，提高警惕，降低淋巴结转移诊断的漏诊率。本次研究重点探讨了CT灌注成像的影像学特征，发现肺癌淋巴结转移患者PS和PV明显高于无淋巴结转移患者，提示了CT灌注成像的特殊影像学特征。通过荟萃国内外相关，笔者认为CT灌注呈现的相关影像学特征的形成，考虑可能下列几个方面的因素有关[13-15]：①发生了淋巴结转移的患者，其局部病灶组织区域的血流灌注密度较高，血流灌注总量明显的增加，CT灌注成像可以发现血流灌注值PV的上升；②发生了淋巴结转移的患者，其局部血管密度明显的上升，影响到了组织表面通透性，提高了PS值。张鹏等[15]研究者在探讨CT灌注成像的临床效果的过程中也发现，CT灌注成像诊断淋巴结转移时，PV值可较未转移肺癌患者上升26%以上，特别是在合并有多处淋巴结转移的患者中，PV的上升更为明显。诊断学价值分析可见，PS和PV截断值分别为11.29 ml/min/100 g和1.94 ml/min/ml，二者诊断淋巴结转移的价值较为明显。临床上对于PV或者PS值明显上升的患者，可以在CT引导下行穿刺活检，提高淋巴结转移的诊断效果。

本次研究的创新性在于探讨了肺癌淋巴结转移患者的CT灌注的影像学特征。综上所述，胸部CT灌注成像诊断肺癌淋巴结转移中有一定应用价值，发生了淋巴结转移的患者，其PV或者PS值明显的上升，临床上根据PS或者PV值的上升进行评估，可以提高淋巴结转移的诊断价值。