王欣 梁尊鸿 (海南省人民医院烧伤与皮肤修复外科,海南 海口 570311)
烧伤是临床中常见的一种创伤性疾病,烧伤患者受到创伤后,机体会发生一系列应激反应。而应激主要指患者在受到外界强烈刺激如手术、中毒、感染、创伤等,导致机体出现神经-免疫-内分泌反应及一系列代谢功能变化,而一定的应激反应可帮助患者提高机体应对状态,提高机体内外环境的适应能力,以达到稳定内环境平衡作用,但过度的应激反应,不仅影响患者正常疾病的治疗,且病情严重者可导致死亡〔1,2〕。烧伤患者一系列应激反应中,以应激性血糖升高最为常见,尤其大面积烧伤的老年患者应激反应最为严重,主要因老年患者机体各项生理功能下降,耐受能力低,且伴有诸多并发症,导致其出现严重性血糖应激反应,不利于患者身体功能恢复,易增加死亡风险〔3〕。
应激性糖尿病以一过性血糖升高为特征,而临床中相关研究证实,机体处于高血糖状态下会激发机体分解,增强代谢及扰乱负氮平衡等不良情况,给机体造成不同程度的损伤,如诱发多脏器衰竭、延迟创面愈合时间、增加创面感染等风险,继而增加患者死亡等不良预后发生的风险〔4,5〕。但目前临床中针对老年严重烧伤患者早期血糖水平与预后相关研究较少。本研究分析老年严重烧伤患者早期血糖异常对预后的影响。
1.1纳入对象 回顾性分析海南省人民医院2016年6月至2019年6月收治的严重烧伤老年患者38例临床完整资料,男23例,女15例;年龄60~78〔平均(67.54±2.15)〕岁。
1.2纳入及排除标准 纳入标准:①成人烧伤总面积≥30%体表总面积(TBSA)或Ⅲ度烧伤面积≥10%TBSA或烧伤面积尚未达到上述要求,但已经出现严重呼吸道烧伤、休克及合并其他化学中毒者;②烧伤后24 h入院;③临床资料完整者。排除标准:①烧伤前伴有血糖升高或糖化血红蛋白(HbA1c)>6.5%;②合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者;③合并颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤及四肢骨折等合并伤者。本研究遵循本院医学伦理委员会相关准则。
1.3分组情况 根据患者入院后24 h内空腹血糖值将38例患者分为正常组(n=15)、异常组(n=23),烧伤患者应激性高血糖诊断标准:①无糖尿病史或HbA1c>6.5%;②因烧伤应激反应引起;③2次空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L(排除甲状腺功能亢进症、药物性高血糖、放疗、内分泌肿瘤及急性胰腺炎等疾病诱发的高血糖)。
1.4研究方法 设计一般情况调查表,详细记录两组一般资料(性别、年龄、烧伤面积、烧伤程度、吸入性损伤、高血压、糖尿病等)、血清指标〔炎症因子:C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)及中性粒细胞水平〕、存活及死亡情况,分析早期血糖异常对严重烧伤老年患者预后的影响。吸入性损伤判定标准:轻度:仅限于口、鼻腔及咽部出现病变,出现咽部发干及疼痛、鼻毛烧焦及鼻咽部发红等症状及体征;中度:侵及咽、喉及气管部位,出现上呼吸道梗阻、声嘶、喘鸣、气道梗阻等症状及体征;重度:支气管、细支气管及肺泡发生病变,出现缺氧、干湿啰音等症状;血清指标检测:抽取患者清晨空腹静脉血6 ml,其中3 ml离心处理后,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清CRP、WBC及中性粒细胞,检测试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技有限公司提供。
1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行t检验和χ2检验,采用Spearman方法进行相关性分析。
2.1一般资料 两组性别、年龄、烧伤面积、烧伤程度及高血压比例比较,差异无统计学意义(P>0.05);异常组CRP、WBC、中性粒细胞均高于正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
组别n男〔n(%)〕年龄(岁)烧伤面积(m3)烧伤程度〔n(%)〕重度特重度高血压〔n(%)〕CRP(ng/L)WBC(×109/L)中性粒细胞(%)正常组159(60.00)66.37±3.4541.68±21.2110(66.67)5(33.33)6(40.00)36.58±3.2411.35±2.8782.64±5.97异常组2314(60.87)68.02±3.4942.68±21.3412(52.17)11(47.53)16(69.57)45.98±4.3415.68±3.7690.98±6.87χ2或t值 0.0031.4310.1420.3012.1567.1733.7913.846P值 0.9570.1610.8880.5830.1420.0000.0010.001
2.2预后 异常组死亡率〔8例(34.78%)〕明显高于正常组〔1例(6.67%)〕,差异有统计学意义(χ2=4.535,P=0.033)。
2.3血糖异常与严重烧伤患者预后相关性 早期血糖异常与老年严重烧伤患者死亡呈正相关(r=0.323,P=0.048)。
烧伤后机体会出现不同程度的创伤性应激反应,尤其对大面积烧伤患者而言,会产生强烈应激反应,导致机体内分泌功能出现紊乱,使患者应激性血糖升高〔6〕。因烧伤后血糖异常升高发病机制较为复杂,同时对烧伤的伤口护理方法不当,致使临床中针对烧伤应激性糖尿病发生具体机制尚不明确。目前,烧伤应激性糖尿病认可的发病机制主要包含以下几点:①烧伤后,人体内的抗调节激素会发生变化,增强下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增强,进而促进生长激素、胰高血糖素、糖皮质激素及儿茶酚胺激素的分泌,导致胰岛素及胰高血糖素之间的平衡被打乱,促进糖原异常增加,使糖类物质在体内大量堆积,继而出现应激高血糖症状〔7,8〕。②胰岛素抵抗及非抵抗,当机体受到创伤后,机体可释放抗调节激素及神经传导细胞因子,继而影响机体内正常的物质代谢水平,诱发胰岛素抵抗及血糖升高〔9〕。③细胞因子的大量释放,机体发生应激刺激后,会促进机体内多种炎症细胞因子分泌,继而增强胰岛素抵抗和抵制,致使注胰岛素受体传导受限,间接性地诱发烧伤应激性糖尿病〔10,11〕。
本研究结果表明早期血糖升高会促进老年严重烧伤患者机体内炎症因子的释放,加重炎症反应,降低机体免疫力,增加感染及死亡风险。分析其原因可能大面积严重烧伤后,机体会发生一系列应激反应,导致炎症因子的大量释放,而大量炎症因子的释放会降低机体免疫应能力。
在炎症反应发生时,多种细胞因子及免疫类细胞参与,一种细胞因子可激活可作用于同一类细胞,继而出现类似作用,一种炎症细胞还可激活另一种细胞因子,增加机体炎症反应状态,降低免疫应答能力〔12,13〕。
血清CRP、WBC及中性粒细胞均是评价机体炎症反应的敏感指标,当机体发生创伤后,CRP水平会迅速增加并在短时间内达到顶峰,并诱发机体一系列炎性反应,加重病情〔14〕。烧伤后因机体内大量体液渗出,导致血液浓缩,增加血液浓度,使机体内WBC水平上高,而应激状态下会诱发高血糖的发生,导致患者血糖水平增加,不仅增加创面炎症反应,且会增加血液黏稠度,导致WBC水平增加,因此血糖异常烧伤患者BWC水平高于血糖水平正常患者〔14,15〕。
本研究结果表明早期血糖异常会增加老年严重烧伤患者死亡风险。分析其原因为应激性血糖水平增加,诱发脓毒血症、酸碱平衡和电解质紊乱及多脏器功能障碍等严重并发症,加重患者病情,增加患者死亡率。可能因应激性血糖升高诱发体内白细胞趋化及黏附,降低吞噬功能及淋巴细胞转化率,使免疫细胞及抗体能力不断下降,机体原有的杀菌活性降低,降低机体免疫力,增加患者多脏器感染风险,且高血糖环境会为细菌的生长繁殖提供有利环境,促进细菌滋生,加之老年患者机体免疫力降低,更易发生继发性感染,增加浓度血症发生的风险,加重病情,甚至危及患者生命安全〔16,17〕。高血糖会诱发兴奋性氨基酸堆积、脑水肿、增加血压黏稠度、内皮细胞受损、乳酸性酸中毒等不良机制,损伤患者脑细胞;血糖水平升高会增加心肌细胞及肝脏细胞糖超负荷,损伤细胞内线粒体功能,导致自内脏及肝脏发生损伤,诱发多脏器衰竭,增加死亡风险〔18〕。
综上所述,老年严重烧伤患者早期血糖异常与预后有着重要相关性,血糖水平越高,机体内应激炎症反应越严重,导致机体免疫力下降,增加感染风险,因此临床中早期有效控制老年患者血糖水平,以降低炎症反应对机体的损伤,以降低死亡风险,改善患者预后。