1例老年糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的诊治

黄小红 李敏基 胡家光 张鹏 覃川 蒋忠胜

(柳州市人民医院感染病科二病区，广西 柳州 545006)

新型冠状病毒肺炎(NCP)为新型冠状病毒(2019-nCoV)感染所致，该病作为一种急性、烈性的呼吸道传染病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病进行防控，针对该病的诊治指南不断在更新，目前为止尚无明确的特效药物可以治疗，其治疗方案仍在不断摸索。NCP死亡病例以合并基础疾病的老年患者为主，有研究数据指出，NCP患者中约有一半合并有慢性基础疾病，主要为糖尿病、心脑血管疾病〔1〕，糖尿病作为一种常见的慢性疾病，在我国患病率高达10.4%〔2〕，其潜在感染2019-nCoV的风险较高，本文通过对1例糖尿病合并NCP患者的临床特点及诊治过程进行分析总结，以期为临床提供参考。

1 病例介绍

1.1入院表现及患者一般情况 男性患者，65岁，在柳州市人民医院感染病科住院治疗，确诊为NCP。患者曾于2014年发现血糖升高(具体不详)，未进一步诊治。入院当天，查肺部CT提示两肺下叶后基底段胸膜下少量炎症(见图1)，患者当时无发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、头昏、头痛、胸闷、气促、肌肉酸痛、关节疼痛，无口干、多饮、多尿等不适症状，近期精神、食欲、睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。

体格检查：体温:36℃，脉搏:93次/min，呼吸:20次/min，血压:127/79 mmHg。神清，精神可，情绪稳定，查体合作，口唇无发绀，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

1.2指标变化 入院后第2天疾病预防控制中心(CDC)咽拭子2019-nCoV核酸阳性。血常规：血红蛋白 119.0 g/L，血小板计数 211×109/L，淋巴细胞15.5%，中性粒细胞绝对值 4.43×109/L。凝血常规、D二聚体、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶、红细胞沉降率均正常。静脉血随机血糖 27.26 mmol/L，空腹血糖13.93 mmol/L，糖化血红蛋白10.7%。血气分析(未吸氧，安静状态下)：酸碱度 7.420，二氧化碳分压 32.4 mmHg，氧饱和度 98.3%。免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM正常。肺炎支原体血清学试验阴性。尿常规：葡萄糖 2+，酮体阴性。T淋巴细胞亚群：辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞比值1.40，CD3+绝对计数657/μl，CD8+绝对计数 272/μl。乙肝两对半及输血前三项阴性。分别于入院第2天、第9天、第14天、第20天、第28天、第32天测试2019-nCOV核酸，结果均为阳性。住院期间重要检验结果变化见表1。

图1 入院不同时间胸部CT影像

表1 患者实验室检查结果

“-”代表未检测

1.3治疗方法及用药 结合患者核酸检测结果及流行病学史，确诊该患者为NCP(普通型)，患者血糖高，诊断糖尿病明确，入院后给予单间隔离，Ⅰ级护理，呼吸道及接触隔离，糖尿病饮食，监测空腹及三餐后血糖，抗病毒治疗：重组人干扰素α2b注射液，雾化，500万IU/次，每日2次(入院第2～20天，第24～31天)，洛匹那韦/利托那韦片(200 mg/50 mg)，2片/次，每日2次(入院第2～16天)，阿比多尔片，200 mg/次，每日2次(入院第19～26天)，硫酸羟氯喹片，0.4 g/次，每日1次(入院第26～31天)；抗细菌治疗：头孢曲松1 g/次，每日1次(入院第3～18天)；调节免疫：口服中药(入院第3～31天)，胸腺法新针，皮下注射，1.6 mg/次，每日1次(入院第4～9天，20～24天)；整个治疗过程中根据内分泌科会诊意见予口服降糖药物控制血糖，方案：格列美脲片2 mg/次，每日2次，联合阿卡波糖片0.1 g/次，每日3次(入院第2～31天)，罗格列酮片4 mg/次，每日1次(入院第10～31天)，二甲双胍片0.5 g/次，每日3次(入院第20～31天)，血糖控制情况，见表2。住院期间患者体温持续正常，无发热，入院第3天开始出现咳嗽，干咳为主，入院第4天出现乏力、纳差，入院第7天开始乏力、纳差消失，咳嗽也逐步好转。入院第4在肺部CT提示病灶进展，并出现左侧少量胸腔积液，入院第6、9天肺部CT提示肺内病灶均较前增多，但进展不明显，入院第13天肺部CT病灶未见增多，但原有病灶较前实变，左侧胸腔积液基本消失，入院第14天、24天复查CT均较前无明显变化(见图1)。综上，截至2020年2月28日，患者入院治疗已1个月，经过治疗后无明显不适症状，但肺部CT病灶吸收不明显，多次复查核酸检测均阳性，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案第六版指南〔3〕，未达到解除隔离医学观察标准，仍需要继续住院治疗。

表2 患者入院不同时间血糖变化(mmol/L)

2 讨 论

2019-nCoV属于 β 属的冠状病毒〔3〕，其基因特征与严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒(SARSrCoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERSr-CoV)有明显区别，目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85%以上，体外分离培养时，2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，该病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 min、乙醚、 75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等均可将其有效灭活。人群普遍易感，NCP患者和无症状感染者为主要传染源，病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播，该病潜伏期平均3～7 d，以发热、乏力、干咳为主要表现，重症病例多在1 w后出现呼吸困难或低氧血症，发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减低，多数患者血清 C 反应蛋白升高，降钙素原正常，鼻咽拭子、痰液、血液、下呼吸道分泌物及粪便等标本中可分离出2019-nCoV，结果阳性者可确诊 2019-nCoV感染，NCP胸部影像早期呈现多发小斑片状影及间质改变，多为双侧分布，以肺外带显著，随着病程的发展，可发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，少数可见胸腔积液。临床上按照病情严重程度可分为轻型、普通型、重型、危重型，治疗原则是在一般对症支持治疗的基础上，积极抗病毒，用药包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、利巴韦林、磷酸氯喹等，合并细菌感染时则酌情抗菌治疗，对于重型、危重型病例，应在对症支持治疗的基础上，积极防治并发症、治疗基础疾病，及时进行器官功能的支持，对于危重症病例应尽早收入ICU。中医治疗方面，自国家卫生健康委员会发布第三版NCP诊疗方案以来，中药已成为重要的治疗手段之一。多数患者经过治疗后预后良好，少数病情危重，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。

本例患者有明确的流行病学史(家族聚集性发病)，病初无任何症状，病程第3天开始出现咳嗽、乏力、纳差症状，发病初期白细胞正常，淋巴细胞计数下降，肺部有少许炎症渗出，病灶尚不典型，咽拭子2019-nCoV核酸检测阳性，诊断NCP明确，随着病程的发展，逐渐出现双下肺多发磨玻璃影、浸润影，胸膜下为主，为典型的NCP影像改变，患者病程中无呼吸窘迫，血氧饱和度>93%，氧合指数>300 mmHg，24～48 h内肺部病灶进展<50%，未达到重型标准，故诊断为普通型，患者既往有血糖升高史，本次入院空腹血糖>7.0 mmol/L，随机血糖>11.1 mmol/L，诊断糖尿病明确〔2〕，由于患者年纪较大，无明显三多一少症状，临床考虑2型糖尿病。治疗上，该患者使用了指南推荐的大部分抗病毒药物，包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、磷酸氯喹，患者入院时CD4偏低，存在细胞免疫功能缺陷，故同时使用了中药、胸腺法新辅助治疗，因患者炎症反应轻微，无使用激素指征，故全程未使用激素治疗。患者病程中有咳嗽症状，中性粒细胞比率、C反应蛋白、降钙素原偏高，考虑合并细菌感染，故酌情给予头孢曲松抗细菌。针对糖尿病，初期使用2种口服药物降糖(格列美脲+阿卡波糖)，但血糖控制并不理想(空腹8.1～16.7 mmol/L，餐后8.3～23.7 mmol/L)，直至入院第20天调整为4种降糖药物(格列美脲+阿卡波糖+罗格列酮+二甲双胍)，之后血糖控制逐渐平稳。该患者经过治疗，呼吸道症状消失，但肺部病灶吸收不明显，部分病灶发展为实变，核酸始终未转阴，提示治疗效果欠佳。

患者病程长、核酸持续阳性及肺部病灶吸收不明显的原因，考虑可能与其年纪大、血糖控制不佳有关。最初关于2019-nCoV和NCP的报道认为〔4，5〕，其与2003年发生的SARS存在许多相似之处，多数患者表现为发热、干咳、乏力、呼吸困难等，由NCP死者尸体穿刺取样获得的组织局部病理学改变提示，NCP的病理特征与SARSrCoV引起的病理特征高度相似〔6〕，有研究对1例85岁NCP死者进行尸体解剖发现患者的肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重，但渗出性反应较SARS明显，考虑可能与此例患者从确诊到死亡时间较短有关〔7〕。在SARS疫情期间因感染SARSrCoV死亡的患者中，老年人所占比例较大，合并其他基础疾病如糖尿病、心脑血管疾病等的患者病死率高，长期高血糖对人体免疫系统产生的不利影响使糖尿病患者更容易发生各种细菌和病毒的感染，而病毒感染后糖尿病病情发生进展，加重病情，增加死亡率〔8〕。既往已有研究证实，老年患者免疫系统较年轻人更易受冠状病毒攻击，而2型糖尿病患者体内存在不同程度的体液免疫和细胞免疫异常,合并感染后体液免疫和细胞免疫异常加重，导致老年糖尿病患者的感染更加难以控制〔9，10〕。有研究指出，糖尿病合并 SARS 死亡率高的原因主要有三个方面〔11〕：①糖尿病患者免疫功能低下,较正常人更容易合并感染,且合并感染后难以控制；②在应激状态和病毒感染存在时,糖尿病患者的血糖难以控制,使 SARS 感染不易控制且更易并发二重感染,进一步加速死亡；③糖尿病患者自身存在多个重要脏器大血管及微血管病变,心、脑、肾等脏器已存在不同程度的功能损害,对于SARS 打击的承受力明显减弱,容易导致多脏器衰竭。NCP与SARS的病理特征高度相似，由此推测，高龄、长期高血糖同样是影响NCP预后的重要因素，陈莉等〔12〕研究证实了这点。

综上，NCP 属于新发传染病，传染性极强，临床表现不典型，目前尚无明确有效的临床治疗方案，治疗方法仍在不断摸索中，糖尿病作为一种常见的慢性病，多发于老年人，其感染2019-nCoV的风险较高，糖尿病患者感染后可能出现血糖波动大，血糖较难控制，且容易诱发各种并发症，发展至危重症的风险较大，为临床救治增加了难度，对于糖尿病患者，应注意监测体温，一旦出现发热、咳嗽等症状及时就医，做到早隔离、早诊断、早治疗，合并糖尿病的NCP患者，除了抗病毒治疗外，应同时积极降糖治疗，加强血糖监控。