APRI在大肠息肉合并非酒精性脂肪性肝病患者中的临床价值

王 瑞，孙 军

1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121001; 2.锦州市中心医院消化内科

在世界范围内，癌症的发病率和死亡率正在迅速增长，其中结直肠癌在恶性肿瘤发病率中排名第四位，严重威胁到了人类的健康及生活质量[1-2]。大肠息肉在大肠癌发展过程中起重要作用，最有效预防结直肠癌的方法就是在结肠镜检查中筛查和切除息肉[3]。目前，结肠镜及病理检查仍是诊断大肠癌的金标准，但该检查也存在漏诊，其在临床中实施难度相对较大，病理结果耗时较长，患者在临床上依从性较差，因此，探究有效且方便的方法对大肠息肉的诊治有重要意义。近期有研究发现，在非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患者中大肠息肉的检出率明显高于正常人群[4]；同时，Mahmud等[5]根据肝活检及息肉病理检查结果观察NAFLD与大肠息肉之间的联系，指出肝脏纤维化程度与大肠息肉病变发展相关，二者存在密切联系。所以，如果在NAFLD患者中能早期发现大肠息肉，在很大程度上可以降低大肠癌的患病风险。近年来，有研究已经证实，NAFLD的纤维化程度与谷草转氨酶/血小板比值指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)呈独立相关，并与肝活检结果进行对比，发现APRI可对NAFLD的严重程度进行评估[6]。郑梦琳等[7]将肝脏纤维化四项[透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)]与APRI进行了比较，证实了在肝硬化的确诊过程中，APRI较肝纤维化四项敏感度更高，诊断效能更好。由于大肠息肉在NAFLD患者中发病率较高，且与其肝脏纤维化程度密切相关，而APRI可以很好地评估NAFLD的纤维化严重程度，其具有无创、简便的特点，故我们推测APRI可能在大肠息肉与NAFLD之间存在某种联系，目前鲜有相关研究报道。本研究通过比较大肠息肉合并NAFLD患者的APRI及其他相关指标，探究APRI在该患者中的临床价值，为大肠息肉的早期发现和治疗提供重要参考依据，以期降低大肠癌的患病率及死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年8月于锦州市中心医院消化内科完善肠镜检查的住院患者。纳入标准：(1)经我院全结肠镜检查，确诊为大肠息肉；(2)已完善大肠息肉病理检查；(3)NAFLD的诊断符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 更新版)》中肝脏超声的诊断标准[8]。排除标准：(1)由于其他原因导致的脂肪肝，包括酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、药物及其他特殊情况引起的肝脏脂肪变性；(2)由外院行全结肠镜检查、由于各种原因未完成全结肠镜检查或肠道观察欠佳；(3)合并其他肠道疾病及全身严重疾病，包括肿瘤、炎症性肠病、结肠黑变病、脑卒中、心肌梗死及终末期肾病等；(4)孕期及哺乳期女性；(5)临床数据不完整者。最终146例患者纳入本研究，男120例，女26例，纳入患者年龄(53.33±8.99)岁(38～75岁)。所有患者及家属均签署知情同意书，该研究获锦州市中心医院伦理委员会批准。

相关定义：过量饮酒史(饮酒折合乙醇量：男>30 g/d、女>20 g/d或男≥140 g/周、女≥70 g/周)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：记录纳入患者入院当天的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、既往是否有高血压、糖尿病、吸烟史及饮酒史等。

1.2.2 血清学检查：空腹8 h后对研究对象行静脉采血15 ml，2 h内送至检验科，3 000 r/min离心，分离血清后，放置于4 ℃冰箱中。谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿酸(UA)及血脂等生化指标用AU5800系列全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)检测，血细胞(红细胞、白细胞、血小板等)计数及分类检测采用贝克曼库尔特LH755全自动血液分析仪分析。

1.2.3 影像学检查：所有纳入患者空腹8 h后于晨起行肝脏彩色多普勒超声检查，仪器采用PHILIPS 5500型和7500超声仪，设定融合为频率2～4 MHz。NAFLD的影像学标准符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[8]：即符合以下3项当中的2项：肝脏超声显示：近场回声弥漫性增强，远场回声减弱；肝脏内部实质回声致密，肾脏实质低于肝脏实质回声；肝内血管和胆道结构显示不清。

1.2.4 肠镜检查：患者拟定肠镜检查前6 h使用2盒聚乙二醇4000散剂进行肠道准备，将所有粉剂与2 000 ml温水混匀，2 h内尽快服用。检查仪器肠镜为Olympus CF-Q160AI、Olympus CF-Q240AI及Olympus CF-Q260AI，并备有电圈套器及活检钳等，在肠镜检查中发现息肉，予活检或息肉切除，固定后送病理科，石蜡包埋后染色，病理形态学观察，按WHO诊断标准复查切片。根据Morson组织病理学分类，将息肉可分为腺瘤性息肉(管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤)、炎症性息肉、增生性息肉等。

1.3 分组观察组为大肠息肉病理类型为腺瘤性息肉，对照组为大肠息肉病理类型为炎症性息肉或增生性息肉者(癌变率极低)，观察组又分为低危组和高危组，记录息肉位置、大小、数目、病理类型特点。其中，高危组定义为满足以下三者之一：(1)息肉直径≥1.0 cm；(2)绒毛状腺瘤或绒毛样结构在混合性腺瘤中>25%；(3)息肉病理伴有高级别上皮内瘤变[9]。

以上超声科医师、病理科医师和临床研究者在分析检查结果时均对患者临床结局未知，在对检查结果存在争议时均提交上级医师重新分析讨论。

2 结果

2.1 各组患者一般资料分析146例患者中，年龄(53.33±8.99)岁(38～75岁)。年龄在对照组、低危组及高危组呈现上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；高危组的性别、吸烟史、BMI、TG、ALT、AST、UA及APRI高于对照组，PLT、HDL-C低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 对照组、低危组及高危组的一般资料分析Tab 1 General data analysis of the control group, low-risk group and high-risk group

注：FBG：空腹血糖；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；GGT：碱性磷酸酶；UA：尿酸；PLT：血小板计数，APRI：AST/血小板比值指数。与对照组比较，aP<0.05;与低危组比较，bP<0.05。

2.2 大肠息肉合并NAFLD患者的Logistic多因素回归分析将年龄、性别、HDL-C、AST、PLT、APRI等对大肠息肉合并NAFLD患者各组之间差异有统计学意义的指标纳入分析，Logistic回归分析结果显示：BMI、TG、LDL-C、HDL-C及UA对该疾病的发生无明显影响(P>0.05)；而年龄、性别、吸烟史、ALT、AST、PLT、APRI对该疾病的发生有影响，其中，年龄、性别、吸烟史及APRI更加显著(P<0.05)；根据OR值，进一步分析可发现，对该疾病的发生的影响从大到小依次是：年龄(OR=1.226)、APRI(OR=1.215)、吸烟史(OR=1.124)(见表2)。

表2 大肠息肉合并NAFLD患者的多因素Logistic回归分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of colorectal polyps with NAFLD

2.3 分析患者息肉大小与APRI的相关性对所有纳入患者的息肉大小(发现息肉以最大直径大小计算)与APRI进行相关性分析，结果如图1所示，纳入患者的息肉大小与其APRI值呈弱正相关性(r=0.39，P=0.000)。

图1 息肉大小与APRI值的相关性 Fig 1 Correlation between the diameter of polyp and APRI value

2.4 APRI对大肠息肉合并NAFLD患者息肉风险的评估价值分析运用ROC曲线进一步分析APRI对纳入患者息肉风险的评估，如图2所示：APRI在其风险评估中的AUC为0.822，最佳诊断点为0.235，其敏感度及特异度分别为96.1%、55.8%。

图2 APRI在大肠息肉合并NAFLD患者评估价值的ROC曲线分析Fig 2 ROC curve analysis of the value of APRI in patients with colorectal polyps complicated with NAFLD

3 讨论

随着结肠镜的普及，大肠息肉的检出率也较之前有所升高，在结肠镜下行活检及病理检查仍是目前诊断息肉类型及判断患者预后的金标准。腺瘤性息肉属于癌前病变，需要内镜下早期对其进行切除，从而做到早发现，早治疗。目前，有研究发现NAFLD患者比正常人发生息肉的风险高2.5倍，发生腺瘤性息肉风险是非NAFLD患者的2倍[10]。但由于结肠镜的实施及活检结果的耗时长，因此在临床应用中实施难度相对较大。近期，国内外有研究将APRI与肝脏活检结果进行对比，证明APRI可以很好地预测NAFLD在疾病发展过程中的肝纤维化程度[11-12]。由于大肠息肉在NAFLD患者中发病率高，且其与NAFLD的发展呈正相关，而APRI在临床上检测方便易行，可作为一项检查NAFLD严重程度的指标，因此，本研究以大肠息肉合并NAFLD患者为研究对象，收集其相关资料并与大肠息肉病理结果进行比较，旨在探究APRI在该类患者中的临床价值。

大量研究表明，结直肠息肉与NAFLD关系密切，二者存在共同的危险因素，包括饮酒、吸烟、性别及高血脂等代谢性因素，二者发病机制也可能存在共性[13]。本研究将纳入患者分为对照组、低危组及高危组，分析性别、糖尿病、吸烟史、BMI、TG、LDL-C、AST、UA、PLT、APRI等可能与该疾病相关的指标在其之间的差异性，结果发现，高危组的年龄、性别、吸烟史、BMI、TG、ALT、AST、UA、PLT及APRI明显高于对照组，而PLT及HDL-C低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；这与方文超等[14]的研究结果基本一致，表明结直肠息肉与NAFLD二者在发展过程中，代谢综合征的部分因素起到一定作用，因此为避免大肠癌发生，合理饮食、控制体质量、血脂及UA很有必要。本研究结果显示，随着年龄的增长，息肉的恶变风险也越高,而在所有纳入患者中，男性比例明显高于女性，说明男性患者发生该疾病的风险较高，这与国外的报道结果一致[15]。

大肠息肉的发生、发展与很多因素相关，如年龄、性别、血脂及幽门螺旋杆菌感染[16]。为进一步研究多个因素对该疾病的影响，本研究进行了多因素Logistic回归分析，结果显示，BMI、TG、LDL-C、HDL-C及UA对该疾病的发生无明显影响(P>0.05)；而年龄、性别、吸烟史、ALT、AST、PLT、APRI对该疾病的发生有影响,对其影响最大的是年龄(OR=1.226)，其次是APRI(OR=1.215)、吸烟史(OR=1.124)。本研究发现APRI是大肠息肉合并NAFLD疾病的危险因素，这与汪之沫等[17]的研究相近，在其研究中指出，APRI≥0.5、年龄、BMI、吸烟史是NAFLD患者结直肠腺瘤复发的危险因素，与结直肠腺瘤的发生有一定联系。在最近的一项国外研究中，Mahmud等[5]提出经过活检证实的非酒精性脂肪性肝炎与增生性息肉存在联系，肝纤维化的严重程度可能与增生性息肉的发生率呈正比，并表示代谢综合征是上述2种疾病的危险因素，这与本研究有部分结果相同，说明ARPI确实在该疾病发生、发展中有影响，具体需要进一步通过基础研究来证明其内在联系。

有大量研究显示，大肠息肉的大小与息肉的恶变率呈正相关。为分析APRI与大肠息肉合并NAFLD患者息肉大小的相关性，本研究记录息肉大小(以其直径最大者大小计算)，并与APRI进行相关性分析，发现二者呈弱相关性(r=0.39，P=0.000)，提示APRI在该类患者中具有潜在的预测价值，所以，对APRI在该类患者中做进一步的研究是非常有必要的。

基于以上的研究，我们运用ROC曲线进一步分析APRI对大肠息肉合并NAFLD患者的预测价值，分析结果显示，APRI在其患者风险评估中的AUC为0.822，其敏感度及特异度分别为96.1%、55.8%，最佳诊断点为0.235，说明APRI在该类患者的临床应用中有一定的预测价值，其敏感度较高，特异度一般，有可能与本研究样本量较少有关，可对其进行进一步研究。

然而，本研究样本量较小，为单中心研究，纳入患者可能存在选择偏倚，诊断NAFLD也缺乏病理结果支持，存在一定的不足。因此，探究APRI在大肠息肉合并NAFLD患者中的临床价值仍需增大样本量证实其联系，以期为临床提供简便且准确的方法，从而改善患者预后，减轻医疗负担。

综上所述，APRI可以预测大肠息肉合并NAFLD患者中息肉的恶变风险，本研究发现APRI与其息肉大小呈正相关，因此，在临床上应用APRI可能对大肠息肉恶变发生进行预防，也为大肠癌的预防和治疗提供依据。