OCR技术下的医保费用智能审核研究

姚慧慧

摘 要：医保作为我国基础的社保政策之一，然而近几年却频频出现医疗保险诈骗事件和医疗机构收费不合理、医疗资源滥用的现象。为保障医保基金的安全性，本项目以蚌埠市为例，研究OCR技术下的医保费用智能审核问题。首先通过调查分析蚌埠医疗保险收费管理现状;其次，从财务核算角度探讨OCR智能优化财务共享中心的可能路径;再次，针对蚌埠市医保报销单据处理方面存在的问题，提出基于RPA的FSSC费用报销的创新路径;最后，建立医保费用报销系统内部控制制度。

关键词：医疗保险;费用审核;OCR技术;RPA

随着我国医疗保险制度改革的不断推进，已经逐步建立起适用于社会的医疗保障体系。在我国医疗保险制度不断完善的过程中，医疗条件和卫生服务得到逐步改善，报销的原始单据是财务人员核算的基础凭证，然而目前大部分医院还没有解决信息识别和检索的问题，医疗机构存在用药收费不合理现象，医疗资源不能合理运用，参保人非法获取医疗保险基金事件时有发生，医疗费用报销数据系统存在漏洞，医保报销制度存在的问题亟待解决。

一、蚌埠市医疗保险收费管理现状

1.医疗保险支付压力加大

近几年蚌埠市医疗保险基金收支基本呈现递增趋势，主要分为职工医疗保险基金和用人单位基本医疗保险费。近十年蚌埠市城镇职工基本医疗保险基金收支稳步上涨，2016年城镇职工医保基金收入116883万元，支出104083万元，2017年城镇职工医保基金医保基金收入135739万元，支出102798万元，增速比较明显，累计结余同比增长32.7%。这是由于2017年国推进城乡居民基本医疗保险体系的整合，参保范围扩大导致收支大幅增长。

2.存在虚假申报

一些医院会存在虚报药品数量，项目检查次数的情况，一些挂床现象更是难以在明细账中审核发现。目前很多审核系统的检查力度不够，近几年挂空床住院、虚报医疗费用等欺诈骗保的案例数不胜数，这样会造成医疗保险基金的大量流失，不利于医保资金的有效运行。

3.审核标准不统一

目前医保卡持卡人数持续增加，审核压力也日益加大，靠以前手工审核的方式远远不能应付如今的工作量。OCR技术下纸质单据全部信息化，一定程度上确实减轻工作人员的负担，但是我国对医保费用审核还没有统一的标准。通过研究发现蚌埠市医闹次数和医保审核次数成反比，2017年之前医闹次数逐年增加，从2018年开始稳定在85%左右。

二、医保费用智能审核过程中存在的问题

1.缺乏专业的医保工作人员

随着新医保政策的推广，医疗条件不断改善，参保人数也呈逐年递增的趋势，这就造成了医疗机构的工作量日益增加。随着近几年新技术和新材料等的普遍应用，医疗保险费用的审核难度大大提升，因此需要专业的医保工作人员来保证医保费用监管的安全性和合理性。

2.缺乏统一的医保费用监管标准

医疗收费行为的不规范使得出现各种分解收费、重复收费、超标准收费现象日渐突出。由于没有一个统一的医疗收费标准和监管标准来完善医疗监管体系，医保审核混乱、审核效率低下等问题层出不穷。

3.医保审核体系信息化程度不高

我国的医保审核体系相对还不够完善，信息的局限性加大了工作人员的审核压力，还有很多数据出于隐私方面不能联网实现共享。尽管国家发布了很多关于医保监管的法律条文，但依旧存在法律漏洞使得很多人有机可乘。

4.医保审核系统的筛查功能不完善

目前审核系统只能对数据库里的药品项目进行识别，而且只要在库里的药品都会审核通过，对于一些项目单笔金额超过限额会存在无法识别的情况。很多医院的专业人员不够导致未能开发出科学的智能审核规则，筛选功能的不完善医保结算结果不精确。

三、FSSC模式下OCR智能审核路径的探讨

1.结合RPA技术推进费用智能审核

RPA技术随着人工智能、云计算、区块链等发展日益成熟，财务领域方面RPA技术可以报销、整理、审核单据等简单重复性的工作，扩展兼容OCR、智能语音、自主学习等技术，提高跨业务协同、跨系统处理、操作自动化效率，有效地把控财务内控风险、数据资产效率及财务分析决策能力。它不仅适用于企业财务管理，同样也可以运用在医疗费用审核方面，通过结合RPA改进审核系统，有效利用OCR扫描识别技术对电子发票报销进行管理，发票信用展开评级，完善费用申报自动化流程，发票在FSSC审核处自动识别，提取关键信息并导入ERP系统。根据这些关键信息FSSC稽核处对发票的真伪进行核查，在FSSC资金结算处处理资金的收付，模拟人工操作按照信用等级依次进行结算，最终实现报销流程的优化。

2.实现大数据融合和共享

通过政府统一搭建的多部门数据共享平台和“一站式”医保结算服务平台， 强化医保管理、医疗服务、药品采购等数据共享应用。整合利用医保、医疗异构系统数据，穿透共享医保待遇支付核心系统和医师库、药品采购、电子支付等外围系统数据，完善费用与行为、过程和结果的大数据关联审查。借助大数据检测、预警、分析的网络连接形态，从信息整合到数据共享，实现定点医院和药店的互联互通和信息共享，使医院内部医保管理工作和就诊流程得到进一步的优化和完善。

3.打造“互联网+医保”服务模式

建立大数据下医保智能检测系统，通过分析患者历史就医数据，分析是否存在医保欺诈行为，从而有针对性地进行管控，专业人员对于疑似欺诈病例进行过滤和筛选，同时通过互联网为医患之间建立征信系统，可以对個体进行追踪，从而有针对性地进行管控。打造“互联网+医保”的智慧模式不仅能帮助医生很好地了解患者的病情，也极大地促进了费用审核的进度，保证医保基金的安全性。

4.建立风险预警机制

结合目前老龄化的形势以结余医保基金可供使用的时间长短作为医保基金风险大小的依据，采用BP神经网络方法预测未来几年的医保基金收支情况。若结余不足或者累计过多都会有风险的可能性，建立基于系统动力学的上海城镇职工医疗保险基金风险防控模型，并对将高额药品纳入医疗保险报销机制，适度提高医疗保险报销比例等方案进行模拟仿真。对模型的如高额药品专项基金费用率和医疗保险基金报销比例等相关指标进行调整，保证未来保险基金累计结余维持在正常的基础上。在风险预警机制建立的基础上建立医保费用报销系统内部控制制度，政府可以鼓励基金管理和保险公司对医疗机构进行监督，这样能够有效控制医疗机构过度收费以及医用资源浪费情况的发生，极大减少了医保费用审核方面的种种难题。

四、结语

本项目通过调查蚌埠市几家相关医疗机构，结合财务共享模式，分析目前我国医疗保险收费管理存在的问题，在票据处理方面借助OCR识别技术实现影像存储的过程，并结合RPA工具对医保费用报销流程进行优化，从而高效的处理医保票据管理工作因手段的落后而造成的一系列问题。在此基础上探究FSSC模式下OCR智能审核路径，打造互联网+医保服务模式为医患之间建立征信系统，通过建立保险基金风险防控模型合理配置医疗资源，加强医疗机构医保费用审核方面的管理，为完善我国医疗保险制度提出参考意见。

参考文献

1.彭坤，冷金昌，孙晓玮.医保智能审核系统的技术创新研究.现代仪器与医疗，2015，21（01）.

2.李斯杰，王乔舒，郭雪清.基于医保规则的智能审核平台设计与应用.中国数字医学，2017，12（07）.

3.李丽.如何加强医保费用审核，确保医保基金安全.金融经济，2018（12）.

4.全文举.电力企业基于RPA技术助力财务智能化应用实践.电信科学，2020，36（01）.

5.翟绍果，陈兴怡.大数据在医疗服务与医保治理中的应用――基于数据技术、网络形态和政策支持的向度.江汉学术，2018，37（03）.

6.刘国跃.全民健康医疗保险大数据平台建设研究.厦门大学，2017.

7.廖晓瑜.上海城镇职工医疗保险基金风险防控策略研究.上海工程技术大学，2016.

8.黄德斌，刘一彬，吴刚等.加权秩和比法在医保基金运行风险预警评价中的探索性研究――基于成都市数据的分析.中国医疗保险，2017（09）.

（责任编辑：兰卡）