韩文朝教授治疗膝骨关节炎经验介绍

王琳琳 张玉帛 范重山

【摘 要】 韩文朝教授认为，膝骨关节炎病机为肝肾亏虚于内，风、寒、湿等外邪趁机入侵所致，提出以补肝肾强筋骨、活血化瘀、舒筋活络、健脾化浊为基本治则，再根据其入侵外邪类型诊治，同时兼顾阴阳，祛邪而不伤正，取得良好疗效。

【关键词】 骨关节炎，膝;经验介绍;韩文朝

韩文朝教授是濮阳市中医医院院长，河南中医药大学教授、硕士研究生导师，全国名老中医师承导师，享受国务院特殊津贴专家，擅长运用关节置换手术治疗由重度骨关节炎、类风湿关节炎所导致的畸形、僵硬等疑难复杂疾病。

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）具有患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度重等特点，60岁以上人群患病率为50%，而75岁以上人群高达80%[1]。KOA的症状主要是疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等，影像学检查可见关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成。KOA属中医学“痹证”范畴，常分为风寒湿痹证、风湿热痹证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证[2]，目前对KOA病机的认识主要是正气不足，肝肾亏虚于内;风、寒、湿、热、痰、瘀等外邪趁机入侵关节阻滞气机，导致筋脉痹阻，气血不通，关节失却濡养，造成膝关节疼痛等症状。韩文朝教授运用中医药治疗早中期KOA颇有心得，笔者有幸跟师学习，现将其治疗KOA的经验介绍如下。

1 临床经验

韩文朝教授根据多年诊治经验总结了以下几个治疗原则。①整体原则。在疾病的治疗上，首先调整阴阳，扶正祛邪。②补肝肾，舒筋活络。《张氏医通》明确指出：“膝痛无有不因肝肾虚者。”[3]肾在体合骨，肾精充足，骨骼才能坚固;肝主筋，与肢体运动有关，故治疗KOA要注重补益肝肾，舒筋活络。③活血化瘀。患者关节周围津液、气血不能顺畅运行，进而导致关节疼痛，故治疗时应活血化瘀。④健脾益气，利湿化浊。老年患者脾功能降低，导致水液运输障碍，津液聚集在关节处形成肿块，所以在治疗时应健脾益气，利湿化浊;另外注意功能锻炼，股四头肌是保持膝关节功能稳定的重要结构，如果股四头肌的肌肉力量不强可能导致膝关节稳定性降低[4];维持及增加股四头肌的力量非常有必要，主要通过股四头肌训练[5]、靠墙静蹲等方式进行锻炼。

2 治疗基础方及证候分型

韩文朝教授治疗KOA基础方：熟地黄12 g、怀牛膝10 g、杜仲10 g、当归10 g、黄芪15 g、三七粉3 g、红花10 g、桃仁10 g、土鳖虫12 g、地龙10 g、白芍12 g、野木瓜10 g、川芎10 g、茯苓12 g、白术12 g。7剂，三七粉口服，其余药物水煎400 mL，早、晚分服。

熟地黄补益肝肾，补血养阴，益精填髓;怀牛膝主治寒湿痿痹，四肢拘挛，长于补益肝肾，强腰膝;杜仲可补益肝肾，强筋壮骨。合用此3味药意在补益肝肾，强筋骨。桃仁、当归、红花、川芎合而用药，桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛;川芎为血中之气药;当归活血补血，活中寓养。4味药共用，意在活血化瘀，行气止痛。土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨;三七散瘀定痛。二药合用，意在活血化瘀，止痛。白芍养血敛阴，柔肝止痛;野木瓜、地龙舒筋活络。3味药共用，意在养阴柔肝，舒筋活络。茯苓利水除湿，健脾宁心;与白术共用，以健脾化浊。黄芪补益正气，使祛邪而不伤正。纵观本方，充分体现了补肝肾强筋骨、活血化瘀、舒筋活络、健脾化浊的原则，同时祛邪而不伤正，体现了中医的整体原则。

2.1 风寒湿痹证 症状：主要表现为膝关节、肌肉酸楚疼痛，有时可呈游走性疼痛，关节屈伸不利，自觉困重，遇冷加重，遇暖减轻，舌苔薄白，脉浮细弦。治则：补肝肾强筋骨，温经通络，祛风化瘀，健脾除湿。处方：在基础方上加威灵仙12 g、仙茅10 g、独活12 g、羌活12 g，若關节积液多则加薏苡仁20 g。

本证以风、寒、湿为主要病因，因此多用辛温药物以祛风除湿。羌活、独活、威灵仙均能逐风胜湿，透利关节;仙茅辛热燥烈，散寒除湿，强筋骨。用以上4味药祛风除湿，散寒止痛。薏苡仁健脾除湿，舒筋脉、缓和拘挛，是治疗湿痹常用药。诸药配合主方以补肝肾强筋骨、温经通络、祛风化瘀、健脾除湿。同时给予患者骨科洗剂治疗，骨科洗剂药物组成：红花20 g、独活20 g、白芷20 g、秦艽20 g、透骨草20 g、生姜30 g、花椒20 g。水煎外洗。诸药同用取活血化瘀、温经透骨的作用，通过蒸汽的作用渗透皮肤，使药物活性迅速通过毛孔进入皮肤及筋膜，加速炎症因子的吸收及排出，达到祛风除湿、通络止痛、温经散寒的作用[6]。

2.2 风湿热痹证 症状：病情发展迅猛，膝关节肿胀，皮肤红肿热痛，伴有全身发热，口渴，汗出等症状，舌质稍红，边有齿印，舌苔黄，脉滑数。治则：清热通络，祛风除湿，补肝肾，强筋骨，活血化瘀。处方：在基础方上加生石膏20 g、薏苡仁10 g、泽泻10 g、防己15 g、黄柏12 g。

本证主要以风、湿、热三邪为主，故添加祛风、除湿、清热药物治疗。本方中石膏性大寒，清热泻火，解肌退热;薏苡仁健脾除湿，舒筋脉，缓和拘挛;泽泻清热除湿，与薏苡仁合用，增强清热除湿作用;黄柏清热燥湿，泻火;防己既能祛风除湿止痛，又能清热。此几味药与主方一起运用，达到补肝肾、强筋骨、清热除湿、舒筋活络、活血化瘀的作用。

2.3 痰瘀痹阻证 症状：关节刺痛，固定不移，关节皮肤紫暗、肿胀，肢体顽麻或重着，甚至出现关节僵硬变形，屈伸不利，局部有瘀斑，甚至有肿块，舌质紫暗或有瘀点，苔白腻，脉弦涩。治则：化痰行瘀，舒筋活络除痹，补肝肾，强筋骨。处方：在基础方上加半夏10 g、陈皮10 g、白芥子9 g、天南星10 g。

脾主运化，为生痰之源，痰之所以形成皆脾功能受损，在祛痰的同时一定要注意健脾。陈皮理气健脾，燥湿化痰;半夏燥湿化痰，消痞散结。半夏与陈皮合用，增强燥湿化痰，行气宽中之疗效，以上2味药合用既可以祛痰又可以护脾胃。白芥子豁痰利气，通络止痛，善散皮里膜外之痰;天南星主中风，麻痹，除痰，下气，破坚积，消痈肿[7]。二药合用，可提高祛痰疗效。新加药物与主方同用，既可祛痰行瘀、舒筋活络、补肝肾强筋骨，又可驱邪兼顾扶正。

2.4 肝肾亏虚证 症状：关节微肿，屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸软，不耐久行，甚至会感到畏寒肢冷，阳痿、遗精、闭经或者骨蒸潮热，心烦舌干，手足心发热，脸色潮红，舌淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细或细弱。治则：补益肝肾，舒筋活络，温经活血化瘀。处方：在基础方上加桑寄生15 g、独活10 g、桂枝10 g、肉桂10 g、枸杞子15 g，去红花、桃仁。

桑寄生补肝肾，强筋骨;独活治痹证日久，肝肾亏虚。常与主方中的杜仲、牛膝合用。桂枝温散寒凝;肉桂补火助阳，温通经脉，引火归元;枸杞子滋补肝肾，益精明目，善滋阴;肉桂善补阳。由于老年患者常是阴阳俱虚，故在补肾的同时阴阳同补，以达到阴阳平衡;同时配合主方药物使补而不滞。纵观本方配伍既可补益肝肾，又可活血行气，兼舒筋活络，疗效可观。

3 病案举例

患者，男，55岁，2019年5月16日就诊。以左膝关节疼痛7个月，加重1个月为主诉。患者7个月前因穿着单薄外出受寒后出现左膝关节疼痛，些许肿胀，晨起僵硬，运动后可缓解，自诉每遇到寒冷天气症状就会加重，上下楼梯左膝关节疼痛难忍，自行服用塞来昔布胶囊治疗，疼痛有所减轻。1个月前天气渐热，患者休息时空调直吹关节，醒来便觉疼痛、畏寒症状再次加剧，口服药物无效果，遂前来就诊。既往史：高血压病史10余年，平日服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制可。现患者膝关节疼痛，有时呈游走性，不甚肿胀，恶风畏寒，自觉肌肉困重，腰膝酸软，局部肌肉无力。查体：左膝关节些许肿胀，局部肤色正常，肌肉萎缩，左膝关节内侧间隙压痛明显，侧方应力试验（±），回旋挤压试验（-），浮髌试验（+）。舌苔薄白腻，有齿痕，脉滑弦细。左膝关节正侧位DR片示左膝关节退行性病变，骨赘形成，左膝关节内侧间隙变窄。中医诊断：膝痹病。辨证：风寒湿痹证。治法：祛风除湿，健脾通络，补肝肾强筋骨，化瘀止痛。处方：威灵仙12 g、独活10 g、枸杞子12 g、怀牛膝10 g、杜仲10 g、当归10 g、黄芪15 g、三七粉3 g、红花10 g、桃仁10 g、熟地黄12 g、白芍12 g、野木瓜10 g、薏苡仁20 g、茯苓12 g。7剂，每日1剂，早、晚分服。另外给予骨科洗剂7剂以熏洗，每日2次，同时指导患者进行功能锻炼。

2019年5月23日二诊，患者自诉经治疗后膝关节疼痛减轻，晨僵时间变短，怕凉等症状好转，查体见：侧向应力试验（±），浮髌试验（±），回旋挤压试验（-），膝关节内侧压痛点仍存在，但是疼痛感减轻，自诉恶风，自汗。考虑患者营卫不固，原方去土鳖虫，加麻黄根9 g、浮小麦9 g，以实腠理，固皮毛。同时给予骨科洗剂7剂。

2019年5月30日三诊，患者自诉经治疗后，膝关节疼痛不明显，现已可缓慢上下楼，晨僵、怕冷、恶风症状已明显好转。查体：左膝关节内侧压痛减轻，侧方应力试验（-），浮髌试验（-）。患者无特殊不适，治疗同前，以巩固疗效;同时告知患者多休息，避风寒，勿劳作，积极进行功能锻炼，待药物服用完后，要将股四头肌锻炼作为长期治疗方式。

按语：本例患者年老肝肾亏虚，外出时不慎受凉，受风寒湿邪侵袭，提示为风寒湿型KOA，本方多用活血补血、补益肝肾、温经散寒等药物内服治疗，配合骨科洗剂外洗兼关节功能锻炼，既可以奏祛风除湿、健脾通络、补肝肾强筋骨、化瘀止痛之效，又可加强关节的稳定性，疗效肯定。

4 小 结

KOA是一种慢性退行性病变[8]，多发于老年人，关节软骨被破坏，导致骨与骨之间摩擦从而产生剧烈的疼痛、局部肿胀等。韩文朝教授从医

30余年，对KOA的治疗积累了丰富的经验。韩文朝教授提出补肝肾强筋骨、活血化瘀、舒筋活络、健脾化浊的基本治疗原则，并在此基础上再分型进行诊治，取得了良好的疗效;在给予患者药物治疗的同时，告知体重超标的患者减肥以减少膝关节压力，日常生活中加强保暖，减少爬楼等活动，指导患者进行股四头肌、靠墙静蹲等锻炼，取得了良好的效果，其治疗思想应得到继承和发扬。

参考文献

[1] 李建军.孙呈祥教授治疗膝关节骨性关节炎经验介绍[J].现代中医临床，2017，24（5）：40-43.

[2] 章祥，陈定家.膝骨关节炎保守治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：76-80.

[3] 许治国，许志远.诸云龙教授治疗膝关节骨关节炎36例[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（5）：41-42.

[4] 嚴可，谢佳佳，邝高艳，等.加味独活寄生合剂联合股四头肌功能锻炼治疗膝骨关节炎的临床观察[J].中医药导报，2019，25（4）：108-110.

[5] 黄志强，刘宇，苏昭元，等.阿是穴刺络拔罐联合股四头肌功能锻炼治疗膝骨性关节炎[J].康复学报，2019，29（1）：21-26.

[6] 陈晓霞.中药熏洗联合五行音乐对肝肾亏虚型膝骨关节炎患者功能的影响[J].风湿病与关节炎，2018，7（10）：21-24.

[7] 李霄，李帅鹏，张胜利，等.李现林教授运用通痹舒筋丸治疗膝骨关节炎临床经验[J].风湿病与关节炎，2019，8（4）：47-49.

[8] 刘怀省，韩文朝.筋骨痛宁胶囊联合氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：21-23，38.

收稿日期：2019-07-29;修回日期：2019-11-18