急性阑尾炎肝下粘连1 例报告

王茂栋

（山东省第一医科大学附属新泰医院＜新泰市人民医院＞ 山东 泰安 271200）

患者，女，53 岁，住院号00689832。患者于2018 年10 月31 日3:00 就诊，患者开始左侧腰腹疼痛，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、呕吐为胃内容物，非喷射性，吐后疼痛稍缓解；有腹泻3 次，无胸闷；无发热，畏寒；无头晕头痛；腹痛转至右侧腹部，呈持续性，无腰痛，无血尿，无会阴部放射痛。患者体检：T：37.0℃，P：84 次/分，R：21 次/分，Wt：BP：120/70mmHg，神志清，精神可，查体合作，心肺体征未见明显异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无明显胃肠型及逆蠕动波，腹肌紧，右侧平脐中腹部压痛明显伴反跳痛，右下腹麦氏点未及明显压痛和包块，墨菲氏征阴性，叩实音，移动性浊音阴性，肝肾区无明显叩击痛，肠鸣音弱。辅助检查：彩超提示：阑尾炎，阑尾粪石；MSCT 扫描野内示阑尾明显粗大，见高密度粪石影，位于回盲部后上方，上缘达肝下界水平，周围脂肪间隙模糊（如图1 ～5 所示）。入院诊断：急性阑尾炎、急性腹膜炎。患者于2018 年10 月31 日10:40-13:20 手术，采用腰硬联合麻醉方式行阑尾切除术。术中探查见：腹腔内大量脓液，阑尾位于盲肠后位，长8 厘米，直径约1.5 厘米，根部坏疽穿孔，见粪石溢出，盲端延续至肝下，且粘连较重，逆行切除阑术，手术顺利，术中出血少，术后患者安返病房，术中诊断：急性化脓性阑尾炎。病理示阑尾充血水肿增粗，表面有脓性分泌物，并出现腔内积浓。术后给予抗感染、补液及对症治疗。术后应当特别注意患者生命体征变化，防止肺部感染及下肢深静脉血栓形成。对症处理一周后痊愈出院。

讨论：不典型阑尾炎属于阑尾炎的一种，临床上常以老年人居多，临床症状不典型，常常出现误诊[1]。绝大多数阑尾位于右下腹，其基底部与盲肠的关系恒定，部分阑尾的位置因盲肠的位置变异而发生改变，变异阑尾可高达肝脏下缘，甚至位于左侧，阑尾细长且活动度大，因此引起临床症状及压痛部位的不同[2]。急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，约占普通外科住院患者的10%～15%，可发生于任何年龄，以10 ～40 岁者居多，阑尾是回盲瓣下约2.5厘米处的一条盲管，一般长约5～7厘米，直径约0.5厘米，其腔甚窄仅约0.2 ～0.3 厘米，但其变异较大[3]。急性阑尾炎一般根据临床表现、实验室检查或B 超检查即可做出临床诊断，但是，有近30%患者症状轻、体征不明显等临床表现不典型，在实际临床判断上存在一定的难度，所以这部分患者应进行必要的影像学检查来排除非阑尾炎因素，达到病因的确诊。MSCT 不仅能够多方位成像，清晰显示阑尾位置（如异位阑尾），而且能够观察病程的发展及转归，以及追踪并发症等方面具有优势，从而为临床医生选择优化的治疗方案提供积极的帮助[4]。在CT 表现上，急性阑尾炎主要表现阑尾管壁水肿增厚、体积增大（直径大于0.6 厘米），腔内可有液体、气体或者大小不等的粪石，可伴有阑尾盲肠周围炎性病变和阑尾周围脓肿形成，阑尾盲肠周围炎表现为阑尾及盲肠周围的脂肪组织密度增高形成索条致密影，腹膜厚度增加，积液少量形成，盲肠肠壁由于水肿而增厚；阑尾周围脓肿表现为以液体密度为中心的团块影，一般壁较厚并且外围边界不清，部分病例可见液气平面；MSCT是诊断急性阑尾炎的行之有效的方法，不仅提高了急性阑尾炎的诊断准确率，而且降低了因病因不明确延误手术时机，引起严重并发症的发生率；同时也避免了因临床医师根据不典型临床表现误诊为阑尾炎，而导致患者手术的风险；综上所述，在目前诊断急性阑尾炎的方法中，MSCT 检查是最行之有效的方法之一[5]。因此,当临床遇到疑似病例时,首先想到急性阑尾炎的可能,并行MSCT 检查，以免误诊。