良恶性乳腺结节评估模型在老年女性患者诊疗中的应用价值*

孙振华，陶文华，沈海俊，王笑娜

1.江苏大学附属医院，江苏 镇江 212000；2.江苏大学医学院预防医学系，江苏 镇江 212000；3.江苏大学职工医院内科，江苏 镇江 212000

随着高分辨率超声的广泛应用以及人们对健康体检的重视，老年患者乳腺结节的检出率越来越高[1-2]。检查出来的乳腺结节是否需要进一步检查或手术治疗，不同年资的医生由于临床经验及主观因素的不同，对于同一个病例可能会给出不一样的答案，给患者造成了一定的困扰。本研究回顾性分析老年乳腺结节患者的体格检查、乳腺彩超及钼靶检查结果，构建老年患者乳腺结节良恶性评估模型，对结节进行评估以指导治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析江苏大学附属医院2013年1月—2019年3月施行乳腺结节切除（如术中冰冻病理示恶性则行乳腺癌根治术）的老年女性患者329例，年龄60～89岁，中位年龄71岁；结节直径0.5～50.2 mm。所有患者术前均行乳腺彩超检查及弹性评分、双乳钼靶检查，术后病理明确，其中良性结节94例，恶性结节235例。

纳入标准：（1）老年女性（年龄≥60岁）；（2）结节可扪及；（3）拟行手术治疗；排除标准：（1）既往有乳腺结节手术史；（2）有严重基础疾病不能耐受手术者；

1.2 方法

1.2.1 乳腺结节触诊：患者行坐位或平卧位，检查者四指并拢以指腹进行触诊，按乳房外上、外下、内下、内上、乳晕区的顺序进行触诊，避免遗漏，扪及结节时重点评估结节的质地。

1.2.2 乳腺彩超检查：使用GE logiq E9彩超诊断仪（探头频率6～13 MHz）进行检查；嘱患者仰卧位保持上肢上举姿势，充分暴露乳腺检查区域，并根据实际情况调节体位。由有经验的超声影像科医师对乳腺进行彩超检查，首先使用灰阶超声探寻结节，发现结节后观察并记录所在部位、大小、形态、回声、钙化、边界等情况［3］；根据BI-RADS分类标准进行分类，未定性结节中分为0～5级，不能评估结节性质，尚需结合其它检查为0级；未见异常改变为1级；良性结节可能为2级；虽考虑良性但建议3～6月短期随访为3级；可疑恶性为4级；高度恶性可能为5级［4］；再开启超声弹性成像模式，采用Itoh等提出的5分法进行弹性评分，具体标准：1分：结节大部为绿色；2分：结节大部发生变形，中央蓝色周围绿色；3分：结节边界有变形而中央没有变形，蓝色和绿色区域相当；4分：结节整体无变形，图像中蓝色范围大而绿色范围较小；5分：结节及四周都没有变形，图像大多数为蓝色［5-6］。腋窝淋巴结形态超声检查分型：皮质厚度＜3 mm，形态规则，淋巴结门结构居中为Ⅰ型；皮质厚度≥3 mm，淋巴结门结构居中或偏心为Ⅱ型；皮质厚度＞3 mm并且淋巴结门结构消失为Ⅲ型［7］。

1.2.3 乳腺钼靶检查：使用Giotto数字钼靶乳腺X光机进行检查；患者取立位或坐位，根据患者具体情况调整体位；行常规CC位和MLO位摄片［8］。评价标准如下：胸大肌显示充分，延伸至或低于后乳头线；胸大肌下缘可显示至后乳头线；乳头影清晰；乳房下角皮肤皱褶部分散且可分辨；腺体后方脂肪组织显示清晰；所有纤维化腺体包含在影像中后部；强光下皮肤轮廓可见；胸部左右两侧成像对称清晰［9］。评估不完全尚还需要结合其他影像检查结果的为0级：无异常发现为1级；良性考虑为2级；良性可能但需短期随访为3级；可疑恶性建议活检的为4级；高度怀疑恶性的为5级［10-11］。

1.2.4 乳腺结节良恶性评估模型赋分标准：体格检查时结节质地偏软计0分，质地中等计1分，质地偏硬计2分；彩超BI-RADS分类I类计0分，Ⅱ-Ⅲ类计1分，Ⅳ-V类计2分；弹性评分为1的计0分，2～3的计1分，4～5的计2分；腋窝淋巴结彩超形态分型I型计0分，Ⅱ型计1分，Ⅲ型计2分；乳腺钼靶分类I类计0分，Ⅱ-Ⅲ类计1分，Ⅳ-V类计2分。

1.3 统计学方法

运用SPSS 16.0统计软件分析数据，卡方检验分析计数资料，根据结节良恶性模型赋分标准计算每位患者的综合评分，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者乳腺结节病理结果和检查项目的统计学分析

329例患者中，术后病理为良性结节的有94个，恶性的为235个；单因素及多因素分析发现结节的质地和腋窝淋巴结是否可及在二组间有统计学差异（P＜0.05）；彩超BI-RADS分类、超声弹性评分、腋窝淋巴结形态分型及钼靶BI-RADS分类在二组间统计学差异显著，P＜0.01，见表1。

表1 患者乳腺结节病理结果和检查项目的相关性 例

2.2 乳腺结节良恶性评估模型效能

根据赋分标准计算每位患者的综合评分，绘制受试者工作特征曲线。ROC曲线分析显示，结节良恶性评估模型对老年患者乳腺结节良恶性判断有应用价值，曲线下面积为0.954（标准误0.012，P=0.000＜0.001，95%CI=0.931～0.977），预测有较高的准确性。结节良恶性评估模型预测老年患者乳腺结节的最佳截断值为4.5分，此时敏感度0.953，特异度0.830，见图1。

图1 乳腺结节良恶性评估模型效能

3 讨论

乳腺结节在老年乳腺的发生率较以往增高，一方面是由于老百姓对身体健康重视程度的提高，另一方面是由于彩超等影像技术的发展使得较小的结节易于被发现。在诊断出乳腺结节之后，患者往往比较恐慌，究其是否需要手术；而面对同一患者，不同的医生也可能会给出不同的治疗方法，给患者带来了困惑［12］。这就需要一种相对客观的评价体系，去评估结节的良恶性，根据评估的结果做出是否需要手术的判断［13］。对于良性倾向的结节，可以暂保守治疗或密切观察，避免不必要的手术带来的机体创伤；而对于倾向于恶性的结节，早期发现、及时手术，可提高乳腺癌的治疗效果［14-15］。

对患者详细的专科检查可以从乳腺外形、乳头形状、有无溢液、皮肤外观、结节大小、活动度、质地和形状、腋窝淋巴结有无肿大等方面进行初步评估。不同年龄的女性乳腺有着不一样的特征，青年女性腺体致密、脂肪比例少、丰满挺拨，而老年女性腺体萎缩、脂肪比例增高、相对比较松弛；这对于检查的结果判断也有着一定的影响［16］。本研究发现，老年患者乳腺结节的良恶性判断与结节大小无显著关联，而与结节的质地及腋窝淋巴结可否触及有关；结节质地愈硬，其为恶性的可能性愈大，不同质地结节组之间比较有统计学差异；而乳腺结节的活动度却与结节性质无关，可能是由于老年患者乳腺组织比较松弛且腺体组织比较少，结节不是明显的固定于周围组织，触诊时易于被推动。所以在评估老年患者乳腺结节良恶性时，结节的活动度不应作为判断良恶性的评估指标。

彩超及钼靶为乳腺的非侵入性检查，操作简单且费用比CT及MRI检查便宜，是老年患者乳腺门诊检查的首选。超声检查可根据结节的形态、大小、血流、有无钙化、腋窝淋巴结门结构及形态等进行综合分析，进行良恶性的初步判断［17-18］。本研究发现，腋窝淋巴结形态分型与结节的良恶性相关，淋巴门不清或者消失、皮质厚度改变及髓质回声变窄是超声形态的主要特征［19］，这可能是由于肿瘤的转移浸润破坏了淋巴门结构以及新生肿瘤血管填充淋巴结所致。在超声检查时，弹性成像的应用越来越广泛。弹性成像可以通过比较不同组织的软硬度来辅助良恶性判断。本研究发现老年患者乳腺结节的弹性评分与良恶性相关，可能与恶性肿瘤特征性的浸润性生长方式有关，肿瘤细胞与间质细胞相互渗透及粘连，结节逐渐变硬、弹性变小导致硬度增加。与此同时钼靶检查对于国内老年患者尤为适合［20］，老年患者乳腺组织萎缩，脂肪组织含量增多，病灶在像片上的显影受乳腺组织干扰少，有助于判断结节的性质［21-22］。

根据乳腺结节体格检查特征及辅助检查结果虽然可以辅助判断结节的良恶性，但仅依据其中某一项指标进行判断，往往比较片面且影响整体的诊断正确率。本研究根据老年患者乳腺结节特征及辅助检查结果的恶性危险度进行估算并赋以分值，以Logistic回归分析为研究工具，建立新型良恶性评估模型对老年患者乳腺结节进行评估，以期指导下一步治疗。研究表明当综合评分≥5分时，结节恶性可能性大，建议手术治疗；如综合评分≤4分，良性可能性大，可定期随访或进一步观察。本研究提供了一个切实可行的老年乳腺结节良恶性判断模型，相对客观，避免了诊断过程中的主观因素影响，可避免一些不必要的手术，具有较好的社会效益。