瑞芬太尼与芬太尼对ICU 机械通气患者的镇痛效果比较

熊民兴，史晓翠，王皓琰，刘晓彤，辛怡明，浦践一

(华北理工大学附属医院，河北 唐山)

0 引言

医疗技术的发展，给患者带来了福音，但是一些有创操作对于重症监护病房的危重症患者而言，痛苦无疑也比普通患者加重了。疼痛是一种可能由于身体损伤、炎症刺激、情感受伤引起的一种生理或心理的不是状态。对于危重患者，疾病本身和发生的一系列有创操作都会引起疼痛不适，我们不仅要治疗疾病本身，而且需要减少治疗过程的痛苦，因为一些有创操作，如气管插管机械通气，吸痰、翻身等都会给患者带来痛苦，严重时甚至会发生生应激反应、身体器官代偿增加、睡眠食欲差，进而导致循环异常、心脏负荷加重，凝血、代谢、免疫等各方面异常[1-3]，合理的镇痛镇静就是为了消除疼痛带给患者的影响，以期缓解痛苦，利于疾病的痊愈。瑞芬太尼是一种选择性、短效的阿片类μ 受体激动剂，具有起效快、消除快、肝代谢等特征[4-6]，副作用相对较少；而芬太尼在临床应用广泛，有一定的不良反应，二者皆是阿片受体激动药，两者都能达到满意的镇痛目标，但目前临床上没有有效的证据来评估两者对较长期机械通气患者的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月与2019 年11 月之间入住我院的重症监护室的80 例行机械通气患者为研究对象，本研究经医院伦理委员会批准、征得家属知情同意签字后进行。纳入标准：1)年龄大于18周岁，小于85 岁；2)入ICU 行经口气管插管、机械通气；且3)机械通气时间大于24 小时。排除标准：1)需要深度镇静(氧合指数≤100，接受肌松剂治疗中需使意识丧失，癫痫持续状态，外科手术或外科情况需要绝对制动，严重颅脑损伤并颅高压，治疗性低温等及其他临床评估需要维持RASS＜-2)；2)入组前ICU 停留时间≥1 周；3)入组前有创机械通气时间≥48 小时；4)根据病情预计需要机械通气支持时间过长，如周围神经肌肉疾病，脑干损伤呼吸中枢受累等；5)存在谵妄、酒精戒断症状或精神疾患或使用抗精神病药物；6)重度肝功能异常(Child-Pugh 分级C 级)；7)肾功能不全需行肾脏替代治疗；8)机械通气期间需要进行外科手术治疗(短小手术除外，如腰穿，脑室引流等)；9)研究药物过敏或存在其他禁忌；10)妊娠或哺乳期妇女；11)研究者判断该患者不适合入选(如严重低血压；存在潜在纠纷等)。研究对象符合所有的纳入标准，符合任意一项排除标准者不纳入观察对象。将由电脑生成的80个随机数字分成试验组和对照组放入80 个空白不透明的信封中，在对信封进行编号(1-80)，然后按患者入院的时间顺序拆开相应信封。试验组和对照组各40 例，其中试验组男性25 例，女性15 例，年龄(74.26±7.64)岁，入室24 小时APACHE Ⅱ评分(18.1±5.9)分；对照组男性27 例，女性13 例年龄，年龄(73.44±6.38)，入室24 小时APACHE Ⅱ评分(17.9±6.1)。两组患者，在年龄和APACHE Ⅱ评分上差异无统计学意义(P ≥0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 试验方案

所有确定为研究对象的患者在进行机械通气后，在积极治疗的基础之上，立即启动程序性镇静镇痛。采用拉斐尔呼吸机，在开始插管后均使用CMV 模式，呼吸频率(R)14 次/分，潮气量6-8mL/kg，吸氧浓度(FIO2)100%，随后根据血气结果调整为PCV 模式，逐步下调支持条件与吸氧浓度，使研究对象的氧饱和度大于95%。试验组应用瑞芬太尼(瑞捷 1mg/1 支+0.9 NS 20mL，浓度 0.05mg/mL)以0.025μg/kg/min 维持静脉泵入，联合丙泊酚0.5mg/kg/h 维持静脉泵入镇静。对照组应用枸橼酸芬太尼(0.1mg：2mL，抽10 支、共20mL 原液，浓度0.05mg/mL)0.025μg/kg/min 维持剂量静脉泵入，联合丙泊酚0.5mg/kg/h 维持静脉泵入镇静。治疗过程中，按需要对上述药物进行调节，使其达到镇痛目标(CPOT＜3 分)，镇静目标(RASS 评分-1-0 分)，在规定的节点未达到镇痛、镇静目标的，进行相应的增加减少剂量(瑞芬太尼和芬太尼每次调节0.025μg/kg/min，丙泊酚0.125 mg/kg/h)。试验组和对照组在实施镇静镇痛1 天后即对研究对象进行脱机筛查，病情好转，呼吸机支持条件下降，在插管1 周内顺利脱机则观察终点为脱机后，拔管后即停用镇静镇痛药，若插管时间大于1 周则观察终点为第7 天。

表1 两组镇痛药物总应用时间、达标时间、达标时间比的比较

表1 两组镇痛药物总应用时间、达标时间、达标时间比的比较

注：达标时间比平方根变换后进行t 检验，与RL 组相比，aP＞0.05，*P＜0.05

组别 总镇痛时间(h) 达标时间(h) 达标时间比(%) 机械通气时间(h) 镇痛药使用量(μg/kg/h)RL 组 142.2±21.6 125.9±20.4 88.7 144.8±21.6 2.76±0.26 FL 组 154.4±10.6 137.4±11.2 89a 156.4±10.6* 3.42±0.24*

1.2.2 观察指标

镇痛达标时间百分比(达标镇痛时间/总的镇痛时间)，镇痛药使用量每小时均值，机械通气时间，不良反应谵妄、严重心动过缓、严重低血压、便秘、意外拔管发生情况。记录以下节点的CPOT、RASS 评分：治疗开始前、镇痛后10min、30min，1h，3h，每日7：00，11：00，17：00，21：00。若未达目标则调整药物剂量，10min 后再次评估，达目标则在下一时间点评估，反之同前，直至达标后按规定的时间节点继续评分。

1.2.3 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件对原始数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用以均数±标准差来表示，组间差异比较采用t 检验，P＜0.05 差异有统计学意义，计数资料用例数(n)进行描述，用采用检验。

2 结果

瑞芬太尼与芬太尼都能使研究对象达到满意镇痛效果，两组的达标时间百分比(aP＞0.05)无明显差异，但RL 组镇痛药物使用量每小时均值小于FL 组，机械通气时间RL 组小于FL 组，芬太尼组的严重低血压、严重心动过缓的发生率明显高于瑞芬太尼组，其他不良反应无明显差异。

表2 不良反应反生情况(n)

3 讨论

瑞芬太尼在阿片类药物中是独特的，在人体内1 分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，与其他镇痛药相比，它的半衰期短，清除率快，变异性低[7,8]。本试验研究的是瑞芬太尼与芬太尼在ICU 机械通气病人中的镇痛效果及安全性的研究，选用了目前临床上证据评价不错的CPOT 来评估镇痛，该量表包括面部表倩、动作、肌张力、发声/对机械通气的依从性等4 个疼痛行为，每个条目0-2 分，总分0-8 分。其中0 分代表不痛，8分代表最痛，是一种特别为无法交流的ICU 患者开发的疼痛行为客观量表[2，9，10，11]，评分＜3 分为目标镇痛时间，从本试验过程及结果来看，虽然二者都能死患者达到满意镇痛，但是瑞芬太尼能够跟快速使患者达到满意镇痛，且单位时间内镇痛药使用量明显小于芬太尼，且镇静深度明显小于芬太尼，机械通气时间明显小于芬太尼，严重心动过缓、严重低血压发生率较芬太尼低，在试验过程中，芬太尼患者的心率，血压都较低，其他不良反应未见明显差异，可能与研究对象少有关，还需要研究。

瑞芬太尼是的价格高于芬太尼，但是研究表明瑞芬太尼与减少机械通气时间与拔管时间有关，需要进一步的研究来评估瑞芬太尼的疗效、安全性以及对经济性。