吸入不同浓度一氧化氮联合西地那非治疗新生儿持续性肺动脉高压的疗效研究

雷巧玲，巨容

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院，四川 成都)

0 引言

新生儿持续肺动脉高压是指新生儿生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍，引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状的一种病理状态。PPHN 是新生儿常见的危重疾病，发病率约2‰，病死率达 11.6%[1]。目前NO 吸入治疗(iNO)已成为PPHN 的主要治疗方法，有良好效果，但iNO 仍存在不良反应，且与吸入NO 的浓度、持续时间密切相关[2]。因此，探寻新的治疗策略减少风险是极有必要的。

西地那非联合iNO 可明显提高治疗效果[3]，故此策略有可能降低NO 吸入的浓度与用量，减少潜在不良反应。本研究纳入本院2015 年 1 月至 2017 年 1 月的188 例PPHN 患儿采用不同浓度iNO联合西地那非治疗PPHN，对疗效进行对比分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2015 年1 月至2017 年1 月确诊的188 例PPHN 患儿。纳入标准[4]：1)符合新生儿持续性肺动脉高压的诊断标准，2)家属同意并签署同意书。排除：有严重先天性心脏病，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等患儿或家属不同意的患儿。患儿入院后随机分为低浓度组(94 例)和常规浓度组(94 例)，两组患儿一般情况无显著差异(P＞0.05)(表1)。

表1 两组一般情况对比

1.2 治疗方案

常规监测患儿心率、血压、SaO2，给予保暖、扩容、抗感染等基本治疗，行气管插管，给予高频通气治疗[吸入氧浓度：80%～100%，平 均 气 道 压：10～20 cm H2O，频 率(f)：10 Hz，振幅(ΔP)：35～45 cm H2O]，吸 入 氧 浓 度(FiO2)＜0.6，PaO2 维 持 于60-80 mm Hg。鼻饲予西地那非(辉瑞制药)，1mg/kg，4/日。低浓度组iNO 初始浓度10ppm，20 分钟后SaO2 上升高于10%，PaO2 上升高于9.98 mm Hg，为有效[5]；无效者每0.5h 增加5 ppm直到40ppm，如仍无效则停用；有效者治疗6 小时后每0.5h 调低浓度5 ppm，直至5ppm，维持48 小时；常规浓度组iNO 初始浓度20 ppm，余步骤同低浓度组。两组患儿均在治疗24 小时后检测凝血功能及高铁血红蛋白，如出现异常则停止，在治疗中监测血气及心脏超声评估治疗是否有效。

1.3 监测指标

治疗前、后：1)血气指标：PaO2、PaCO2、SaO2。2)心脏超声指标：LVEF、RVEF、E/A 值及PASP。3)疗效判断：有效：治疗后改善患儿的临床症状和体征，血气和心脏超声各指标有名明显好转；无效：治疗后患儿临床表现及血气、心脏超声指标均无明显改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。计数资料以%表示，比较采用卡方检验；计量资料以表示，两组间均数比较采用t检验，P 值小于0.05 代表有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗前、后血气分析对比经治疗后，两组PaCO2 水平显著下降(P＜0.05)，PaO2 及SaO2 水平显著升高(P＜0.05)，两组间比较其PaCO2、PaO2、SaO2 无显著差异(P＞0.05)，表2。

表2 两组血气分析结果比较

表2 两组血气分析结果比较

注：同组治疗前后对比，*P＜0.05；两组治疗后对比，#P＞0.05。

组别 时间点 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)低浓度组 治疗前 36.32+10.18 53.41+8.65 52.68+13.22(n=94) 治疗后 84.28+13.45*# 37.18+6.93*# 96.72+5.47*#常规浓度组 治疗前 37.84+11.43 55.73+9.34 53.49+15.12(n=94) 治疗后 86.17+12.96* 38.72+7.22* 95.61+5.13*

2.2 治疗前、后心功能对比经治疗后各组LVEF、RVEF、E/A值均较治疗前升高(P＜0.05)，PASP 均显著下降(P＜0.05)；两组间结果无显著差异。(P＜0.05)，表3。

表3 两组心功能结果比较

表3 两组心功能结果比较

注：同组治疗前后对比，*P＜0.05；两组治疗后对比，#P＞0.05。

组别 时间点 LVEF(%) RVEF(%) E/A PASP(mmHg)低浓度组 治疗前 55.29+9.23 53.62+8.14 0.74+0.13 61.42+6.58(n=94)治疗后 71.18+11.93*# 62.75+7.18*# 1.04+0.21*# 28.97+4.25*#常规浓度组 治疗前 54.79+10.16 52.69+7.96 0.75+0.18 63.12+7.61(n=94)治疗后 71.96+12.16* 63.73+7.48* 1.02+0.15* 30.11+4.89*

2.3 两组患儿疗效比较

两组治疗有效率无明显差异。(P＞0.05)表4，两组患儿在治疗中监测高铁血红蛋白及凝血功能均未出现异常。

表4 两组治疗有效率对比(例)

3 讨论

PPHN 是新生儿常见的危重症，病情发展迅速，治疗难度大，病死率高。PPHN 主要存在肺血管异常收缩、肺血管重塑和肺血管发育不良[6]等病理类型，这些异常导致肺循环压力持续升高，且对血管扩张剂不敏感，治疗较困难。NO 是由血管内皮细胞产生一种具有血管活性的因子，具有选择性扩张肺血管、抗血小板凝集和单核细胞黏附等生理作用，主要通过NO-cGMP 信号通路发挥作用[7]，病理条件下血管内皮细胞受损，内源性NO 合成受抑制，肺动脉压力将进一步升高[8]。因此通过吸入NO 增加肺循环NO 浓度，可降低肺循环压力，达到治疗效果。目前NO 吸入治疗已是PPHN的主要治疗方法之一，但其也有潜在的不良反应：1)NO 接触氧气后可生成二氧化氮和四氧化三氮，可损伤肺组织；2)NO 与血红蛋白反应后可引起高铁血红蛋白升高，进而可能影像血液氧合，导致组织缺氧；3)NO 有抑制血小板聚集的生理作用，存在出血风险。上诉不良反应与NO 的浓度和使用时间密切相关[9]，因此改进策略以降低NO 浓度对降低潜在风险，提高治疗安全有重要意义。

西地那非是一种磷酸二酯酶-5 型抑制剂，通过抑制肺内皮细胞中胞内环磷酸鸟苷的水解作用，保持环鸟苷酸蛋白激酶信号系统的兴奋性，从而舒张肺血管平滑肌[10]。据报道NO 吸入联合西地那非治疗PPHN，可提高治疗效果[11-15]，故本研究选择联合西地那非以减低NO 吸入浓度是可行的。本研究结果表明低浓度组和常规浓度组经治疗后，血气指标、心功能指标均较治疗前明显好转，但两组经治疗后的血气指标和心功能指标无显著差异，两组对PPHN 治疗的有效率也无显著差异。提示联合西地那非治疗后，降低吸入NO 的浓度对改善患儿肺动脉高压效果没有影响，作为减少NO 吸入浓度的策略是可靠的。虽然在本研究中两组患儿均没有出现不良反应，但这可能与样本数较少有关，降低NO 吸入浓度必然可减少吸入NO 治疗的潜在危险。

综上，西地那非联合NO 吸入治疗可有效降低NO 吸入浓度，降低不良反应风险，更安全的改善PPHN 患儿病情，但本研究样本较少没有能对不良反应的发生情况进行有效对比，有待进一步扩大样本进行研究。