滋阴熄风法联合常规疗法治疗高血压肾病的临床观察

刘昕烨，李雪苓

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥)

0 引言

高血压为临床常见病，目前尚无根治此病的方法，一般情况下，高血压持续进展，可损坏重要靶器官，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压的发病机制有神经机制、激素机制、血管机制等，同时与肾脏机制密切相关，此机制将血压升高作为维持体内水、钠平衡的一种代偿方式。长期持续血压升高，不得控制，会使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少。当肾脏微小结构损害达到一定程度，会对体内水钠代谢造成影响，致水钠潴留，从而激发肾脏机制，引起血压升高。因此肾脏受损无论是作为血压升高的源头，或是作用结果，两方面对肾脏的结构和功能都会造成巨大的损坏，长此以往，便会发生高血压肾病(HN)。现临床上治疗HN 的主要原则为利用β 受体、钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等药物有效控制血压，还应兼顾其他危险因素的控制。

目前，西医主要从控制血压、预防肾功能恶化的角度用药治疗，虽然取得了一定疗效，但由于大多数降压药具有高血脂、高血糖、尿酸升高、电解质紊乱等不良反应，故使其临床应用受到限制。相对于西医的局限性，中医药治疗HN 更多的是强调整体观念和辨证论治，近年来多项临床研究表明，中医药治疗高血压肾病在获得较理想疗效的同时还可有效减少单纯应用西药所致的不良反应，因此其越来越受到国内外学者的重视，并为高血压肾病的治疗提供了新思路与方法。本研究根据高血压肾病的中医病机基础，运用滋阴熄风法治疗高血压肾病，观察疗效、血压控制情况、24 小时尿微量白蛋白降低程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽中医药大学第一附属医院2018 年8 月至2019 年6月收治的高血压肾病96 例为研究对象，按照随机数表法将其分为两组，每组各48 例。对照组男25 例，女23 例；年龄42～79 岁，平均年龄(53.16±13.42)岁；病程5～21 年，平均病程(10.89±3.2)年；高血压严重程度：Ⅰ级22 例，Ⅱ级17 例，Ⅲ级9 例。观察组男26 例，女22 例；年龄41～78 岁，平均年龄(52.37±13.25)岁；病程5～20 年，平均病程(9.54±4.14)年；高血压严重程度：Ⅰ级23 例Ⅱ级17 例，Ⅲ级8 例。本研究经我院伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断

根据病史、动态血压、尿常规、24h 尿蛋白定量等检查确诊为HN，符合高血压肾病的诊断标准(诊断标准以《中国高血压防治指南2018 年修订版》为主)：原发性高血压；有持续性高血压史(≥140/90mmHg)≥5 年(患者年龄高于40 岁)；持续性24h尿微量白蛋白＞150mg；除外各种原发性肾脏疾病和其他继发性肾脏疾病。

1.2.2 中医诊断

符合肝肾阴虚证相关诊断标准，主症：头晕，头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热；次症：大便干结，尿少色黄。舌脉：舌淡红少苔，脉沉细或弦细。凡具备2 项主症和1 项次症或以上，结合舌脉，即可确诊。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

符合高血压性肾病的诊断标准，原发病为高血压性肾损害；

(1)中医辨证属肝肾阴虚证；

(2)无精神疾病具有认知能力者；

(3)患者知情并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准

①诊断为原发性肾病而造成的高血压肾病者；②继发性高血压者或难治性高血压者；③既往有严重的心、脑、肝等重要脏器疾病者，患者并患有恶性肿瘤、糖尿病、心力衰竭、自身免疫性疾病者；④处于哺乳期、备孕期、妊娠期妇女；⑤治疗前3 个月内曾使用肾毒性药物者；⑥治疗依从性较差，影响研究进展者。

1.4 方法

视患者病情而定，在治疗前7 天将暂停其他可能影响实验研究数据的药物，并停用患者本人的降压药物，调整为实验所用降压药物。对照组患者采用常规治疗方案，常规治疗如下：①给予患者低磷、优质蛋白、低盐饮食，戒烟酒、浓茶、咖啡等；②实施对症治疗，包括降压、纠正体内水电解质紊乱。治疗期间，给予对照组患者晨服厄贝沙坦(原研，法国赛诺菲药厂)0.15g qd，针对部分血压控制欠佳患者，可加以硝苯地平缓释片(安徽永生堂药厂)10mg qd。

表2 两组患者动态收缩压和动态舒张压、24h 尿微量白蛋白比较

表2 两组患者动态收缩压和动态舒张压、24h 尿微量白蛋白比较

组别 例数 舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) 24h 尿微量白蛋白(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 48 103.8±6.9 90.7±4.5 160.2±3.7 133.±3.11 53.31±3.21 37.14±2.12研究组 48 102.6±7.4 83.2±4.2 158.7±3.4 124.3±2.7 52.16±3.28 30.19±2.48 P 值- - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

研究组患者在对照组的治疗基础上服用天麻钩藤饮(中药药量可随症加减)，天麻钩藤饮药物组成：天麻9g、钩藤12g、生决明18g、山栀9g、黄芩9g、川牛膝12g、杜仲9g、益母草9g、桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g。若患者出现四肢浮肿或全身浮肿、少尿等症状，则在药方中酌加茯苓、车前子；若患者头痛剧烈者，可酌加羚羊角、龙骨、牡蛎；若肝火旺盛、心烦易怒，可酌加龙胆草、夏枯草；若患者阴虚火旺，宜加生地、枸杞子、菊花；若痰多肥胖者，宜加半夏、全瓜蒌等，随症加减。两组均连续治疗3 个月。

1.5 观察指标

①应用迪姆软件(北京)有限公司动态血压监测系统定期记录 HN 患者治疗前后血压指标：24h 收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。白 天：06：00～22：00，1 次/30 min；夜 间：22 ：00～06：00，1 次/h。监测时间＞23 h，有效血压读数≥80%。观察一定时间内血压降低情况，视年龄、环境等不可控制因素，标准可上下浮动约5mmHg。②采集患者治疗前和治疗期间(每周至少三次)24h 内排出的全部尿液，进行24h 尿微量白蛋白测定。

治疗效果分为显效、有效、无效。显效：患者血压达标，或收缩压达标，舒张压未达标，但下降≥25mmHg，24h 尿微量白蛋白恢复正常，症状全部消失，视为显效。有效：舒张压和收缩压降至正常，或收缩压下降约25mmHg，或舒张压均可下降＜20mmHg)、24h尿微量白蛋白(减少约25%)等改善但未接近正常为有效。无效：患者的临床症状未有明显改善甚至恶化则为无效。

1.6 数据处理

所有数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数料采用检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

研究组显效31 例占64.58%，有效13 例占27.08%，无效4 例占8.33%，无加重患者，总有效率为91.66%；对照组显效17 例占35.42%，有效18 例占37.5%，无效13 例占27.08%，无加重患者，总有效率为72.92%。研究组总有效率高于对照组，经过秩和检验，研究组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 动态舒张压和动态收缩压、24h 尿微量白蛋白

经独立样本t 检验，治疗前两组动态舒张压和动态收缩压、24 h 尿微量白蛋白比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后研究组动态舒张压和动态收缩压、24h 尿微量白蛋白低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

3 讨论

临床上对于高血压治疗方案，多以西药治疗为主，例如采用钙离子拮抗剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制血压水平，但疗效差强人意。现随着中医的发展与进步，许多研究者以现代方式探索中药的有效成分、作用原理及治疗效果，多数医家辨证分型，运用传统经方，依据病症病机、中药机理、配伍原则，并随症加减，以治疗高血压及其并发症，减轻各脏器损害、减缓损害进程、程度及病程。

中医学对高血压肾病无明确认识，对此，中医学通常是以“高血压”辩证论治为基础，结合临床，辩病属“眩晕”、“腰痛”、“虚劳”、“水肿”等范畴。患者有较长的高血压病史，正如“久病必虚”，故虚证多见。从高血压肾病的发病病机看，是肝肾阴虚，肾阴亏虚，无以遏制肝阳，以致虚阳上越，清窍被扰，而引发眩晕[1]。《素问·至真要大论》云： “诸风掉眩，皆属于肝。”高血压肾病是以肝阴虚阳偏亢为主，临床上多见头痛头晕，遇怒则加重等，肾为人之本，储先天之精，若久病，肾气亏虚，即见肾阴亏虚、肾阳虚衰，可见腰膝酸软、下肢冷凉等。所谓“久病必瘀”，邓铁涛[2]指出，肝肾在精血精液推动、运输、代谢等扮演着重要角色，肝肾失调，气机调畅失司，气血运行阻滞，必致痰浊、瘀血、内风而生，三者之间相互影响。于是治疗高血压肾病多从病理基础肝肾亏虚方面出发，以补肝益肾为基本原则，佐以清(虚)热、活血、平肝、降浊等。本文采用的天麻钩藤饮功用平肝熄风，清热活血，补益肝肾，主治肝阳上亢，肝风上扰证，临床上表现为肝阳偏亢，风阳上扰所致头晕、头痛；肝火扰心所致心神不宁、失眠多梦等。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药；石决明咸寒体重，功能平肝潜阳，并能清肝明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药；杜仲、桑寄生补益肝肾之本；栀子、黄芩清肝泻火，以折其亢阳。本方所有之黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均经研究有降低血压之作用，故有镇静安神、降压缓痛之功。

本研究结果表明，滋阴熄风法在治疗高血压肾病方面有较好的疗效，并能改善临床症状，降低血压、减少24h 尿微量白蛋白。单一依靠西药治疗HN 的对照组虽有一定疗效，但疗效低于中西医结合治疗方案，治疗疗程相对较长，相关文献报道，中药能保护HN 患者的肾功能，中西医联合治疗HN 有效率高达91.89%，显著优于单纯的传统西药疗法[3]。中西医结合疗法值得传承及临床推广应用。