血液净化3月后患者自主选择透析模式可行性的单中心调查

庄晶 热孜万古丽·阿不都拉 姜鸿

830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院肾病科

透析治疗是终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)患者主要的肾脏替代治疗方式，其中血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)各有优缺点，在不同国家，透析方式的分布情况也各不相同[1-2]。据1999年我国肾透析移植登记报告中，PD患者占9%，HD患者占91%[2]。Mandel等[3]发表了一项对HD患者满意度调查，发现60%的患者后悔选择HD方案，因为HD治疗不仅需要支付高额的医疗费用，无法阻止他们的肾功能进行性下降，而且仍需要面临住院治疗和高死亡率，达不到患者心中期望目标。造成我国HD患者远多于PD患者的原因是多方面的，除疾病本身的影响外，还有客观因素的影响。仅在开始透析前通过肾脏病专科医师对各种透析模式和优缺点进行简单介绍，很难让患者对不同透析方式产生客观而正确的认识，令患者难以自主选择。本研究通过回顾性调查2016年1月至2017年12月在新疆维吾尔自治区人民医院开始透析的ESRD患者，对他们现有透析模式、进入透析的决定者、是否急诊进入透析以及透析后对两种透析模式知识及优缺点了解情况等进行问卷调查，并汇总他们透析前后残余尿量变化情况，评估患者透析治疗3个月对透析知识的掌握情况以及结合自身透析后残余尿量变化、自身经济情况进行合理自主选择透析模式的可行性。

对象与方法

一、研究对象

本研究采用方便取样法，于2016年1月至2017年12月间，选择开始准备在新疆维吾尔自治区人民医院进行规律透析治疗并且透析前有慢性肾脏病史(包括85名HD患者、61名PD患者)的146例ESRD患者进行调查，并于治疗3个月后进行重新选择透析模式的意愿调查。排除：(1)有HD或PD绝对禁忌证患者；(2)急性肾损伤临时透析患者；(3)依从性差，不能规律透析和按时服药随访的患者。

二、方法

采用问卷法进行调查，问卷为自行设计，内容包括：(1)人口学资料；(2)信息获取的主动性评分：包括ESRD的原发病及透析前尿量情况，进入常规透析治疗前是否有肾病专科医师进行ESRD预后、不同透析模式原理、操作特点、优缺点的相关知识介绍；(3)透析方式的选择：包括是否曾行急诊透析、最终选择的透析方式、透析方式的决定者等，其中透析模式的决定者分为医师介绍和自主选择，医师介绍是指患者之前对两种透析模式不能全面理解，对透析模式的选择主要根据肾内科医师的介绍，自主选择是指患者对两种透析方法有充分了解，对透析模式选择时，可结合自身情况进行选择；(4)患者对两种透析模式知识评分：即患者透析前对两种透析方式的了解程度，分为了解、不了解和透析优缺点知道情况，即分为知道、不知道。所有题目均以打“√”的形式进行计数统计。

表1 患者一般情况比较

注：少数名族包括维吾尔族、回族和哈萨克族

问卷由研究者本人发放，由患者本人填写。共发放问卷160份，回收150份，回收率93.75%，有效问卷146份，有效率91.25%。调查问卷不能回收原因部分为丢失、遗忘、认为没有必要等原因；问卷不完整，主要是因为文化、语言(缺少维语或哈语翻译)、理解能力等原因对问卷内容不能正确理解，不能做出正确选择或同时进行多项选择导致问卷作废。规律肾脏替代治疗3个月后，对重新选择透析模式意愿进行问卷调查。

三、统计学处理

结 果

一、人口学资料分布

两种透析模式患者平均年龄均<60岁，男性均多于女性，汉族占多数。其中，HD组年龄偏高(57.2±12.0 vs 51.3±11.4，P<0.05)；PD组汉族所占比例略高(88.52% vs 60.00%，P<0.05)；性别分布两组无明显统计学差异(P>0.05)。(表1)

二、两种透析模式患者肾功能衰竭病因分布情况

在两种透析模式患者肾功能衰竭的原因中，原发性肾脏病明显低于继发性肾脏病，但病因分布比例略有差异，HD组肾衰竭患者中病因为继发性或遗传性肾脏疾病的比例略高于PD组(P<0.05)。(表2)

表2 两组患者肾功能衰竭病因分布比较

注：原发性肾脏病包括慢性肾小球肾炎、原发性肾病综合征；继发性肾脏病包括糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮肾炎。

三、自主选择对透析模式选择的影响

HD组患者由医师介绍进入该透析模式起到主导作用，自主选择在透析模式中所占比例几乎非常小，PD组自主选择进入该透析模式的患者比例(55.74%)占多数，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者透析模式选择比较

四、透析3个月后患者对两种透析模式的了解情况比较

透析治疗3个月后，HD组45.88%患者对自身透析模式有所了解，9.41%对PD模式有所了解，42.35%患者知道两种透析模式的优缺点；而PD组78.69%患者对自身透析模式知识有所了解，85.25%患者对HD知识有所了解，91.80%患者知晓两种透析模式的优缺点，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(表4)

五、两种透析模式患者中急诊进入透析情况比较

HD组、PD组分别有45.88%、29.51%患者由急诊进入透析，其余大部分(分别为54.12%、70.49%)患者为非急诊透析进入长期透析，其中HD组急诊进入透析比例多于PD组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。也就是说急诊透析经历在一定程度上也影响患者对透析模式的选择。(表5)

表4 两组患者对不同透析模式了解及优缺点知道情况

表5 两组患者急诊经历比较

六、两种透析模式患者透析前24 h尿量

所有透析患者中，HD组、PD组分别有52.94%、70.49%患者尿量正常，29.41%、18.03%患者少尿，17.65%、11.48%患者无尿，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(表6)

表6 两组患者透析前24 h尿量比较

七、两种模式透析过程中残余尿量变化比较

透析治疗3个月后HD组开始出现尿量明显减少，半年后HD组残余尿量较PD组患者进一步减少两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示PD较HD治疗在保护肾脏残余功能上有一定优势。(表7)

表7 两组患者透析后尿量变化比较

注：0个单元格(0.0%)的期望计数小于5，最小期望计数为12.53

八、肾脏替代治疗3月后重新选择透析模式意愿选择的结果

患者经过3个月肾脏替代治疗后，HD组41.18%患者愿意选择PD治疗，同时PD组19.67%的患者愿意选择HD治疗，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(表8)

表8 患者治疗3个月后重新选择透析模式意愿调查

注：0个单元格(0.0%)的期望计数小于5，最小期望计数为25.90

讨 论

国内许多学者对HD和PD这两种透析方式的疗效、患者生活质量、残余肾功能及ESRD并发症效果进行对比[4-6]，尤其对于严重的糖尿病肾病及老年患者，两种透析模式疗效相当，可作为ESRD患者长期肾脏替代治疗模式，但是PD治疗对患者残余肾功能、炎细胞因子、出血事件、心脑血管事件等的改善方面具有一定优势。本研究同样发现PD在患者残余肾功能保护上具有一定优势。

然而目前全球ESRD患者选择PD的比例相对较低，且存在明显地区差异[7]。目前，我国PD患者比例为10.8%，约5万人[8]。大多数国家的主要的透析方式为HD[9-10]。ESRD患者对透析方式的选择可能受到多种因素的影响[11]。早期文献已经证实，影响我国ESRD患者选择透析方式的主要因素分别为患者透析前对透析知识的掌握程度、获取信息的主动性及是否有过急诊透析经历[12]。

根据我中心问卷调查结果，HD组患者基本是由肾病专科医师介绍进入该透析模式，透析治疗3个月后，只有45.88%的患者对自身进行的透析模式有所了解，仍有半数以上不了解；知道两种透析模式优缺点的HD组患者占42.35%，但90.59%的患者不了解PD知识。PD组患者在透析前就有半数以上患者是自主选择进入PD，透析3个月后78%以上的患者了解两种透析模式及优缺点。说明对于我中心的ESRD患者，在透析前对两种透析模式知识及优缺点的了解情况是影响自主选择的主要因素。这与Abdul等人[2]的调查结论一致。另外HD组患者主要由肾病专科医师介绍进入透析，而且急诊经历多于PD组患者，这也从一个侧面说明，在紧急性肾脏替代治疗方面，肾病专科医师同样认为HD是肾脏替代治疗的首选主要方案，在一定程度上也会成为其管理透析患者的透析方式选择原因。

从患者一般资料来看，HD组患者少数民族比例较高，而PD组基本为汉族。少数民族患者因语言不通、理解接受困难等原因，影响了对于透析模式知识的接收效果。这对于比如新疆这种少数民族聚集地来说应该是共性的问题，因此，仅靠透析前对患者进行一般透析模式知识宣教很难让患者有完整认识和自主选择能力。此时，如能增加少数名族医师对两种透析模式进行宣教，再结合患者对两种透析模式的亲身体验，或可以让更多患者了解PD知识，对两种透析模式特点有更加全面和直观地了解。

通过透析3个月后，两组患者对透析模式及优缺点的逐渐增加认识，说明两组患者在透析过程中可以通过自身透析体验以及透析过程中肾病专科医护人员的宣教、患者之间的知识交流等形式逐渐增加对透析模式的认识。而且，患者从透析治疗前及治疗3个月后残余尿量变化，慢慢体会到不同透析对于自身残余肾功能的保护作用，会深化患者对不同透析模式优缺点的认识体验。在此情况下，患者对于透析模式知识及优缺点理解是切身的，使患者更能够结合自身疾病、家庭经济情况对透析模式进行理性和客观地自主选择。本研究在患者经过透析治疗3个月后，再次对患者的透析模式选择意愿进行调查，发现患者经过3个月体验学习，原HD组患者中有41.18%愿意选择PD治疗，而PD组中有19.67%患者愿意选择HD治疗。进一步支持上述推论。患者经过3个月透析模式的宣教，可以结合自身体验结果，可以更理性第选择适合自身情况的透析模式。

肾病专科医师介绍ESRD患者进入透析的模式往往只从疾病本身出发，且医师自身对透析模式的偏向可能大大影响患者自主选择范围和透析模式个体化。LI等[13]对有急诊透析经历的ESRD患者进行远期疗效比较，发现先进行HD治疗，后进入PD的患者的远期疗效优于单纯进行PD的患者。这也说明，两种透析模式优缺点不同，采用不同透析模式治疗一定时间后，患者病情基本稳定，此时重新选择长期透析方式在病情上也更合理。

但本研究尚存在不足之处，本文出发点是想通过患者自身体验及知识宣教，让更多ESRD患者了解PD，理智进行选择终生透析模式，但本试验为单中心研究，观察时间较短，所得出的结论仍有待进一步扩大样本量及延长随访时间进行验证。