腹膜透析和血液透析对难治性心衰患者睡眠和生活质量的影响

尹东阳 张庆燕 孙琤 徐鹏飞 邵秋媛 蒋春明 张苗

210008 南京，南京医科大学鼓楼临床医学院(尹东阳，张苗)；南京大学医学院附属南京鼓楼医院肾脏科(张庆燕，孙琤，徐鹏飞，邵秋媛，蒋春明)

难治性充血性心力衰竭(refractory congestive heart failure，RCHF)是一种致死性的严重疾病[1-2]。由于RCHF患者对常规利尿治疗反应低下，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)或血液透析(hemodialysis，HD)是目前临床上缓解患者病情常用的体外超滤方法。我们早期的研究显示PD超滤并不显著延长RCHF患者的生存时间，但其可显著改善患者的容量和临床心功能状态，从而可能提高患者生活质量[3]。因此，本回顾性研究旨在比较PD和HD对RCHF患者生活质量和睡眠质量的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾分析2010年1月1日至2017 年12月31因RCHF在南京鼓楼医院肾科就诊并接受PD或HD治疗患者的临床和随访资料。纳入标准：(1)年龄在18～80岁之间；(2)透析前心功能符合纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为3或4级；(3)经最大保守治疗后症状无缓解或虽短暂缓解但在1年内出现反复因容量负荷过重住院治疗的患者；(4)透析治疗前患者根据CKD-EPI公式估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)大于等于10 mL·min-1·1.73 m-2。排除标准：(1)透析治疗后存活时间小于6个月；(2)随访资料不全；(3)既往精神疾病、肿瘤、以及存在除心、肾外其他重要脏器或肢体功能严重缺陷或存在与心肾无关的长期慢性疼痛等；(4)不能理解以及未完成问卷调查。最终纳入病例48例，其中采用PD的患者31例，HD17例。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均知情且自愿参与并签署知情同意书。

二、方法

1.透析治疗方案 采用PD的患者在置管后即开始，根据症状选择1.5%或2.5%商用PD液(美国百特公司，Dianeal，PD-4)，使用剂量和透析周期按临床需要每天1～3袋，每袋2～4 h以达到体质量日增长小于症状稳定时体质量的2%，超过目标值者采用增加交换次数和频率的方法使患者保持在容量适中状态。HD根据患者临床表现采用每周1～3次透析脱水，保持透析间期体质量增长不超过干体质量2%，超过范围者采用临时增加透析频率的方式使体质量达到目标范围。

2.观察指标 (1)收集两组患者治疗前和治疗6个月后的一般临床资料并比较两种治疗模式下患者主要生化指标、血清B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、NYHA心功能分级、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等的差异。(2)睡眠质量：通过匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)分别评定两组患者治疗前、后的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个指标，每个指标按量表中相应自评或他评条目进行0到3分的赋值，PSQI总分由7个指标分值累计相加得到，评分越高表明睡眠质量越差[4]。(3)生活质量：通过简明健康调查问卷(the MOS item short from health survey，SF-36)分别评估两组患者治疗前后的生理功能、生理职能、肢体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能和心理健康等8个维度指标，根据患者各分项评估条目按量表要求的权重进行赋值，再将赋值按公式转换为最终得分，某一维度的得分越高说明该维度的功能状况越好，生活质量越高[5]。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料

17例HD组患者中男性10例，女性7例，平均年龄(57.5±11.0)岁，其中糖尿病患者4例；主要心脏病变包括缺血性心脏病6例，风湿性心脏病4例，特发性心肌病5例，其他不明原因2例。31例PD患者中男性17例，女性14例，平均年龄(58.9±16.2)岁，其中糖尿病患者9例；主要心脏病变包括缺血性心脏病13例，风湿性心脏病7例，特发性心肌病7例，其他和不明原因4例。透析治疗前，PD组NYHA3、4级者分别为20和11例，HD分别为9和8例；BNP水平分别为(3 422±965)ng/mL和(3 225±892)ng/mL；LVEF分别为(41.8±8.6)%和(46.18±6.79)%；eGFR分别为(28.5±8.6)mL·min-1·1.73m-2和(28.6±9.2)mL·min-1·1.73m-2；尿量分别为(752±238)mL/d和(674±211)mL/d；组间比较上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、疗效评价

6个月透析治疗后，两组患者临床心功能NYHA分级均显著改善，其中13例(76.5%)HD患者NYHA分级改善大于等于1个等级，22例(71.0%)PD患者NYHA分级改善大于等于1个等级，两组间比较无显著差异(P>0.05)。两种治疗方式对患者LVEF均无显著改善作用，HD患者治疗后LVEF为(46.00±7.44)%，PD患者治疗后LVEF为(41.65±8.62)%，两组间比较无显著差异(P>0.05)。两种治疗方式均可显著改善患者BNP水平，其中HD患者治疗后BNP为(593±292)ng/mL，PD患者治疗后BNP为(544±244)ng/mL，两组间比较无显著差异(P>0.05)。HD患者在透析后eGFR显著下降至(14.61±6.34)mL·min·1.73m2(P<0.01)，PD患者在透析后eGFR保持稳定为(26.57±5.97)mL·min-1·1.73m-2(P>0.05)，透析后PD患者肾功能显著高于HD患者(P<0.01)。HD患者在透析后尿量显著下降至(541±202)mL/d(P<0.05)，PD组患者在透析后患者尿量显著上升至(1 092±349)mL/d(P<0.01)，透析后PD患者尿量显著高于HD患者(P<0.01)。

三、睡眠质量

HD治疗后患者在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率和睡眠障碍、PSQI总分值均有显著改善(P<0.05)。PD治疗后患者在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍和PSQI总分值均有显著改善(P<0.05)。透析治疗6个月后，HD和PD患者在各睡眠指标以及PSQI总分值上均不存在显著差异(P>0.05)。(表1)

表1 两组患者治疗前后睡眠质量比较(分)

注：以M(1/4 3/4)表示，与治疗前比较，aP<0.05；bP<0.01

四、生活质量

HD患者在治疗后除对情感职能无明显改善外(P>0.05)，其他7项生活质量指标均显著改善(P<0.01)；PD患者在8项生活质量指标均有显著改善(P<0.01)。透析治疗后，PD在生理职能、肢体疼痛、总体健康、精力、社会功能和心理健康方面均好于HD(P<0.01)，情感职能改善方面也优于HD(P<0.05)。(表2)

表2 两组患者治疗前后生活质量比较(分)

注：以M(1/4 3/4)表示；两组患者评分与治疗前比较，aP<0.01；腹膜透析与血液透析治疗后评分比较，bP<0.05，cP<0.01

Logistic回归方法分析透析方式对生活质量8个维度的影响显示PD与患者更好的生理职能和情感职能有关(P<0.01)。(表3)

表3 透析方式对生活质量的影响

讨 论

RCHF指在最大保守治疗包括大剂量利尿剂使用下患者心功能不全症状得不到改善或尽管得到改善但不能有效维持导致反复住院治疗的一种状态。在发达国家中，RCHF已经成为65岁以上患者住院第一位的原因，并且约1/3患者在出院90天内会再次入院接受治疗[6-7]。这些患者由于病情危重，不仅死亡率高，而且生活质量极其低下。透析超滤包括PD和HD，是目前改善RCHF患者容量状态、缓解临床症状常用的治疗方法[8]。目前对于这两种治疗方法对这一重危人群生活质量影响的研究报道较少。本研究旨在比较PD和HD两种体外超滤治疗方法对RCHF患者近期治疗疗效以及睡眠质量、生活质量的影响。

目前对于RCHF患者，PD和HD的临床疗效孰优孰劣尚存争论[9]。我们的研究显示，PD和HD在改善RCHF患者早期心功能状态方面疗效相当，主要体现在治疗后两组患者NYHA分级改善程度相似，且治疗后两组患者NYHA心功能分级也无显著差异(P>0.05)。这可能与本组患者中PD和HD均可有效改善患者的容量状态有关，表现在经过透析治疗后，PD和HD患者BNP水平并不存在显著差异(P>0.05)。我们还发现，患者临床症状的改善并不来自于患者心脏射血功能的改善，因为无论是PD还是HD均不显著改善本组患者的LVEF水平(P>0.05)。

心力衰竭患者普遍伴有睡眠质量下降，研究报道其发生率可高达70%。这可能与心衰患者夜间卧位时肺血增加、迷走神经张力增高诱发支气管收缩等原因有关。RCHF患者由于极度的心功能下降，睡眠障碍发生率更高也更严重。同样，睡眠质量下降也会导致患者生活质量下降，并与心血管事件高发有关[10]。我们的研究发现，无论HD还是PD均可显著改善RCHF患者的睡眠质量，这可能与两种治疗均显著改善患者NYHA心功能状态和保持容量相对适中状态有关。尽管有研究发现在尿毒症患者中PD患者的睡眠质量显著高于HD患者[11]，本研究并未发现两种治疗方式对RCHF患者PSQI总分值存在不同的影响。我们的结果与 Eryavuz N等[12]在对尿毒症患者中的研究结果相似，他们发现HD和PD两种治疗方式对尿毒症患者睡眠质量影响并无显著差异。提示，治疗模式可能并不是影响RCHF患者睡眠质量的决定性因素，睡眠质量的提升可能更取决于心功能状态改善的程度。

我们的研究发现无论PD还是HD均可显著改善RCHF患者的生活质量。这一结果与Cnossen T等[13]的研究发现一致，他们报道了12例PD和11例HD治疗RCHF的效果，结果显示治疗后患者生活质量显著得到改善，但该研究并未将PD和HD分开进行观察比较。PD作为一种居家治疗模式与HD相比具有很多优点，如本研究中发现的残存肾功能保护、尿量保持等，加之无需频繁往返医院、无需穿刺等，PD相较于HD在尿毒症患者生活质量上的优势已经得到广泛认可[14]。但这种优势是否存在于RCHF人群中，目前尚鲜有研究报道。我们的研究显示，PD治疗后RCHF患者在生理职能、肢体疼痛、总体健康、精力、社会功能和心理健康方面均显著好于进行HD的患者。我们进一步通过Logistic回归方法发现透析方式与患者生理职能和情感职能改善有关，这可能主要与以PD作为居家透析模式可提供患者更多时间上的自由度有关。由于本研究中两种透析方式对患者心功能改善程度相似加之患者严重的疾病状态，单纯从治疗模式上讲并不与患者生理功能、总体健康状况、精力、心理健康等指标改善直接相关。

综上所述，PD与HD一样可以改善RCHF患者近期的临床症状和睡眠质量，但PD在患者近期生活质量改善上优于HD。本研究结果需在更大样本、更长时间以及前瞻、随机、对照的研究中进一步验证。