胫骨干骨折闭合复位使用外固定器治疗的疗效分析

王传锦 杨淑野 李朋 张锴

[摘要] 目的 探讨胫骨干骨折闭合复位使用外固定器治疗的临床效果。方法 方便选取自2015年1月—2017年6月收治的胫骨干骨折使用闭合复位外固定器治疗的患者31例进行讨论，通过1～3年随访，观察治疗效果。 结果 31例患者有29例正常愈合，愈合率93.5%，平均愈合时间4.6个月，1例骨不连患者更换钢板并植骨后顺利愈合，另外1例骨不连患者使用Ilizarov骨搬移技术治疗后顺利愈合。5例针道感染，换药后均良好控制。骨折未跨关节固定，膝踝关节功能均优良。 结论 闭合复位使用外固定器治疗胫骨干骨折疗效满意，可早期为骨折端提供快速可靠的固定，可选作骨折的最终固定方式，具有可靠的临床应用价值。

[关键词] 外固定器;胫骨干骨折;闭合复位;疗效

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（b）-0004-04

Analysis of the Curative Effect of Closed Reduction of Tibial Shaft Fracture Treated with External Fixator

WANG Chuan-jin1，2， YANG Shu-ye1， LI Peng1， ZHANG Kai1

1.Department of Orthopedic Trauma， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou， Shandong Province， 256600 China;2.Tongan Thoracic Surgery Hospital， Dongying， Shandong Province， 257300 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of closed reduction of tibial shaft fracture treated with external fixator. Methods Convenient selection of 31 patients with tibial shaft fracture treated with closed reduction and external fixator from January 2015 to June 2017 were selected for discussion， and the therapeutic effect was observed through 1-3 years of follow-up. Results Among the 31 patients， 29 had normal healing， with a healing rate of 93.5% and an average healing time of 4.6 months. One patient with nonunion had a smooth healing after replacement of steel plate and bone grafting， and the other patient with nonunion had a smooth healing after treatment with Ilizarov bone transfer technique. All 5 cases were well controlled after dressing change. The fracture was not fixed across the joint. Conclusion Closed reduction with external fixator for treatment of tibial shaft fracture is satisfactory， which can provide fast and reliable fixation for the fracture end in the early stage， and can be selected as the final fixation method for the fracture， with reliable clinical application value.

[Key words] External fixator; Tibial shaft fracture; Closed reduction; Curative effect

脛骨骨折在临床骨科较为常见，占全身骨折的10%左右[1]，多为高能量损伤，骨折常不稳定，常常合并同侧腓骨骨折，如未进行及时有效的治疗，往往会继发筋膜室高压[2]、骨折畸形愈合甚至不愈合、感染致骨髓炎，更有截肢的风险，给患者的身心健康造成严重伤害，给临床治疗带来很多困难[3]。有学者认为[4-5]，内固定能减少患者术后并发症，促进骨折愈合，使用内固定治疗疗效更好。也有学者认为[6-7]，外固定器使用微创的手术方式即可获得骨折的稳定固定，且构型灵活，便捷易用，并可降低感染的风险，固定物的拆除在门诊即可完成，不需要二次住院，减少费用，外固定器在胫骨骨折的治疗中有其独特的优势。现方便收集自2015年1月—2017年6月期间使用闭合复位组合式外固定器治疗的胫骨干骨折患者31例进行分析研究，疗效满意，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

经院伦理委员会批准，患者知情同意后，方便选取收治的31例患者，其中男26例，女5例;左侧肢体16例，右侧肢体15例。年龄5～69岁，平均年龄40岁。单纯小腿损伤18 例，合并其他脏器损伤或多处骨折的复合伤13例。所有患者均经X线摄片检查确诊，单纯胫骨干骨折4例，胫骨干骨折合并同侧腓骨骨折27例。骨折分型： 按AO分型，A型18例，B型9例，C型4例。并发骨筋膜室综合征切开减压2例，有8例局部不足1 cm小伤口，系骨折端刺破局部皮肤所致，均在局麻下清创缝合将伤口闭合，并应用抗生素预防感染。

1.2  治疗方法

1.2.1  术前处理  患肢制动，未成年患者骨骺未完全闭合，选用石膏托固定，成年患者使用跟骨结节骨牵引或双反牵引，常规术前检查排查手术禁忌，使用消肿药物改善组织肿胀，开放伤口和多发伤、复合伤病例术前使用抗生素预防感染，据软组织条件决定急症或限期手术，多发伤患者待其威胁生命的损伤基本稳定后安排手术，手术窗口期不超过1个月。

1.2.2  手术方法  使用腰硬联合麻醉患者16例，气管插管静脉复合麻醉患者15例。患者平卧位，小腿下加垫，0.5%碘伏消毒铺单。根据骨折类型设计组合式外固定器构型，在骨折近端和远端作0.5 cm小切口，垂直骨干植入半针或全针，组装外固定器，调整外固定器牵引复位骨折并借助C臂透视下确定复位满意后，牵张全针并锁定各部件，较大骨折块加用半针复位固定，针道切口无张力下缝合，使用酒精纱条包扎。筋膜室高压危象和有皮肤缺损的创面，组合式外固定器固定后，筋膜室减压创面置VSD 封闭引流。入组病例有4例合并股骨、骨盆等多部位骨折，并同期手术治疗，致这4例手术时间长，出血量相对较多，术中均给予浓缩红细胞和血浆输注。其余27例为单一胫骨干骨折手术，手术平均用时1 h 23 min，平均出血量为14 mL，均未输血。

1.2.3  术后处理  常规预防性使用抗生素和针道换药。针道敷料2～4 d更换一次，使用75%酒精纱条缠绕，渗出较多时适当增加更换频次。术后常规复查X线片，第1天即开始鼓励患者肌肉收缩，尽早行关节伸屈功能锻炼，锻炼过程宜缓慢，避免暴力，1周后可扶拐部分负重功能锻炼。术后第1天复查患肢X线片，术后1周左右出院，出院后1个月、2个月、3个月、半年、1年定期复查随访，并据骨折愈合情况决定是否需要缩短复查间隔时间和延长随访时间。

2  结果

2.1  基本情况

收治的31例患者，29例完全愈合，愈合率93.5%，愈合时间2～14个月，平均4.6个月; 其拆除外固定时间为4～17个月，平均6.3个月。2例骨折不愈合致骨不連患者，其中1例再次经环形外固定器固定并骨搬移治疗后12个月完全愈合并拆除外固定器，另外1例经骨折端切开植骨锁定钢板内固定9个月后愈合。所有患者使用的组合式外固定器无断针断杆情况发生，早期最常见的不良反应是疼痛和针道渗液，对症治疗后3～5 d患者均能良好耐受，后期有5例发生针道感染，感染率为16.1%，指导患者注意无菌和加强换药后感染均得到控制，不需要拆除固定装置和额外增加抗生素的使用。所有患者均表示在小腿使用外固定器后对日常生活有一定影响，但可接受。几乎所有患者均因手术创伤小、不需要再次手术取内固定物而选择使用外固定器。其中1例骨折不愈合患者再次手术时仍积极接受使用外固定器治疗。所有患者获得1～3年随访。

2.2  典型病例

患者男性，38岁，因“车祸伤及左小腿伴肿痛畸形1小时”入院。院前给予支具固定，入院后X线片确诊左胫腓骨干骨折，查体见左小腿中段肿胀畸形，异常活动，可触及骨擦感，胫前有一0.5 cm皮肤裂伤口，系骨折端刺破。排除手术禁忌后，急症在腰硬联合麻醉下行左胫骨闭合复位外固定器固定治疗，术后定期复诊X线片（见图1），骨折愈合后拆除外固定装置。

2.3  随访评价

收治的31例患者末次随访时采用Johner-Wruhs功能评分标准[8]评定骨折愈合情况，将临床疗效划分为优、良、中、差，结果优23例，良6例，中0例，差2例，优良率93.5%。分别采用HSS 和Lysholm膝关节功能评分量表评分，膝关节功能均能达到优良。分别采用Baird-Jackson踝关节评分和Maryland 足部评分，踝关节功能亦均能评为优良。见表1。

3  讨论

胫骨干生理解剖特点特殊，其横断面由近到远在胫骨中下1/3处由三棱形变为四边形，此处易骨折，且常合并腓骨骨折，骨折常粉碎，软组织挫伤重，骨筋膜室综合征时有发生;胫骨干的血供源于骨膜血管和胫后动脉发出的滋养动脉，其内层2/3部分主要由滋养动脉供血，外层1/3部分由骨膜血管供血[9]。黄殿华等[10]认为骨折后滋养动脉损伤，骨膜血供破坏，且骨膜血供仅起较小作用，远折断骨的营养来源被切断，胫前肌肉附着较少，骨折延迟愈合、不愈合并发症较高，常困扰临床治疗，治疗时保护骨折端的血供尤为重要。

胫骨骨折复位的基本原则是恢复骨的长度和立线，纠正缩短移位、旋转移位和成角移位。查阅文献发现，大多数骨科医师主张使用内固定的方式治疗胫骨骨折。切开复位钢板螺钉内固定可直视下复位骨折断端，能可靠固定，但需要术前充分的软组织条件准备，金鹏飞等[11]研究认为切开骨膜后致使周围血管进一步损伤，影响骨折端血运，且周围软组织进一步破坏，原始血肿丢失，应力集中易致内固定物断裂，骨折不愈合率更高，传统的切开复位内固定有其局限性。闭合复位髓内钉内固定治疗胫骨骨折因其对骨折端血运破坏少、中心固定应力遮挡小、骨折愈合率优良率可靠，被越来愈多的骨科医师青睐，但髓内钉内固定也有其局限性，比如髓内血运破坏致骨折延迟愈合甚至不愈合，入路选择致膝关节功能不良，软组织条件较差时进一步加重损伤甚至并发骨筋膜室综合征等。

外固定器使用穿针固定，骨折端大多不需要切开复位，或仅作有限切开复位，有效保护了骨折端血运和原始血肿[12]。灵活设计不同外固定器构型，生物力学稳固[13]，通过闭合复位即可纠正骨折的短缩、旋转、成角移位，获得良好的对位对线。使用外固定器治疗胫骨干闭合性骨折的并发症可控，骨折愈合率满意[14-15]。外固定器在胫骨干骨折的治疗中不需要跨关节固定，对膝、踝关节功能干扰少。外固定器拆除在门诊即可完成，相比传统的内固定，降低了患者再次手术取内固定的负担。外固定器便于随时调整刚度和丢失的复位[16]，治疗过程需密切随访，发现问题可及时微调，不增加患者负担，可作为胫骨骨折固定的终极治疗。不过固定物的外置易引起软组织激惹，患者舒适性欠佳，时有针道疼痛、感染，需要患者有较好的依从性。该研究结果显示，骨折愈合优良率93.5%，优于文献报道[5]使用内固定治疗的65.0%（解剖钢板组）、87.5%（髓内钉组）和91.7%（LISS组）;骨折愈合时间4.6个月，与文献报道[17]的4.7个月相当。肯定了胫骨干骨折闭合复位使用外固定器治疗的疗效和优势。

综上所述，闭合复位使用外固定器治疗胫骨干骨折可获得满意的临床疗效。外固定器植入时创伤小，对软组织干扰少，对膝、踝关节功能干扰少，可早期为骨折端提供快速可靠的固定，缩短了术前准备时间，在胫骨干闭合性骨折中可选作骨折的最终固定方式，具有可靠的临床应用价值。

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（收稿日期：2019-11-18）

[基金项目] 山东省自然科学基金（ZR2015HL026）。

[作者简介] 王传锦（1979-），男，山东临沂人，本科，主治医师，研究方向：骨科学。

[通讯作者] 张锴（1966-），男，山东滨州人，博士，主任医师，研究方向：骨与软组织缺损修复与重建，E-mail：zhangkai@vip.163.com。