单侧自发性气胸合并两侧肺大疱在胸腔镜下同期处理的体会▲

罗嗣雄 罗玉忠 莫安胜 韦懿桐 冯志强 黄强信 余京华

(广西中医药大学第一附属医院心胸血管外科，南宁市 530023)

自发性气胸是临床常见病，未行手术治疗的自发性气胸患者的复发率很高。在有手术指征的单侧自发性气胸患者中，有不少患者合并双侧肺大疱。单侧自发性气胸合并双侧肺大疱的患者该如何处理才能使其获益最大，至今没有明确的指南或共识。尽管有报道单侧自发性气胸同期处理两侧肺大疱使患者受益[1-2]，但病例数较少，而且缺乏长期的随访。我们报道了16例因单侧自发性气胸在胸腔镜下同期处理两侧肺大疱的临床效果和经验，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象为2012年7月至2020年2月在我院住院治疗的患者，均因单侧自发性气胸在胸腔镜下同期接受两侧肺大疱处理。16例患者中男15例、女1例，年龄17～43(25.69±7.69)岁，临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。自发性气胸患者手术前均行胸腔闭式引流并经CT检查明确有肺大疱。患者的一般情况见表1。

1.2 手术方法 予以全身麻醉。患者取仰卧位，之后再使患者体位呈斜卧位。采用双腔气管内插管，单侧肺通气。在剑突下做切口置入胸腔镜，先做气胸发作侧手术，探查胸腔。胸内注入生理盐水寻找漏气部位。必要时在同侧腋前线第4肋间做一操作孔(难以操作、肺大疱缝扎或结扎者)，或者在同侧腋中线第7肋间做观察孔(难以操作者)。提起肺大疱，在胸腔镜辅助下用缝合切开器(天津瑞奇外科器械股份有限公司，ENDO RLC)在肺大疱基底部的正常肺组织缘切除肺大疱，肺叶表面小的肺大疱用电凝灼烧或者超声刀凝固，然后行机械胸膜固定术。检查无活动性出血及漏气后放置胸腔闭式引流管(18F)。手术完毕后重新摆放体位及消毒铺巾并行另一侧肺大疱切除，方法同前。更换气管导管为单腔导管。

1.3 术后处理 手术后患者送复苏室监护。患者清醒后拔除气管导管并常规进行气道雾化，鼓励患者进行有效咳痰。要求患者做深呼吸2～3次/h(睡着时例外)，清醒时进行体疗1次/2 h，睡着时进行体疗1次/4 h。20 mL生理盐水+芬太尼持续镇痛24 h后改用盐酸曲马多口服。在肺膨胀良好且单侧引流量少于100 mL/24 h的情况下及时拔除同侧胸腔引流管。

1.4 观察内容 记录患者手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、引流时间、住院时间，以及并发症发生情况。术后随访1～84个月，观察患者肺大疱复发情况。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，无中转开胸，无术中及术后死亡患者。手术时间为(119.44±6.77)min，术中出血量为(58.85±9.63)mL，术后胸腔引流量为(163.82±97.65)mL，引流时间为(1.96±0.48)d，住院时间为(6.06±1.78)d，住院费用为(3.83±1.50)万元。

患者术后均无胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。1例患者因术后胸腔引流量进行性增多，考虑有活动性出血，术后当天再次探查止血。所有患者均治愈出院，无肺部感染、伤口感染、张力性气胸等并发症。随访期有1例气胸复发(6.25%)，经保守治疗后痊愈；其余患者术后复查CT肺膨胀良好，无残余肺大疱。见表1。

表1 患者一般情况

3 讨 论

对有手术指征的单侧自发性气胸合并双侧肺大疱患者，常规处理是先行气胸侧的手术治疗，待对侧气胸发生后再行相应侧的手术治疗。也许是在行双侧气胸手术中得到启示[3-4]，出现了对单侧自发性气胸合并两侧肺大疱的患者进行同期处理的治疗方案。腔镜应用于胸外科后，这方面的探索逐渐增多[5-7]。研究认为双侧肺大疱处理能够降低患者气胸的发生率，从而避免患者再次手术的痛苦和减少住院费用，使患者获益。在胸腔镜面世之前，人们选择胸部正中切口完成两侧肺大疱的切除[8]。在应用胸腔镜以后，两侧肺大疱的切除有四种方法：(1)在侧卧位下分别完成两侧肺大疱切除[2，4]；(2)在仰卧位下分别完成两侧肺大疱切除[3]；(3)在仰卧位下完成气胸侧肺大疱切除后经前纵隔完成对侧肺大疱切除[9];(4)在仰卧位下，经剑突下单孔完成双侧肺大疱切除[10]。我们采用剑突下胸腔镜切口处理双侧肺大疱，此路径操作孔与病变部位距离比较远，肺大疱的切除必须使用腔镜切割缝合器。在感觉操作困难时，我们常在同侧腋中线第7肋间做观察孔。如果要行肺大疱缝扎或者结扎，则建议在同侧腋前线第4(或者第5)肋间再做一操作孔。有研究认为，剑突下单孔处理两侧肺大疱更加微创、美观[10]。

两侧肺大疱同期处理，手术前必须进行肺功能评估。首先我们要考虑患者发病之前的劳动强度以及是否出现与呼吸系统相关的不适，其次阅读患者胸部CT结果以确认无明显其他疾病，最后是血气分析需要在正常值范围。16例患者中均无延迟脱离呼吸机者，亦无呼吸衰竭者。手术后气胸复发1例(6.25%)，与代晓辉报道的复发率(7.14%)相似[11]。患者的住院费用为(3.83±1.50)万元，多出的住院费用是对侧肺大疱切除的一次性耗材费(切割缝合器和钉仓)和手术费，住院费用与孙清超等[12]报道的住院费用(4.82±0.49万元)相似。本组有1例患者的住院费用达80 498.61元，原因是患者开始拒绝手术，选择保守治疗30余天产生了4万余元的费用，减除这部分费用后，手术以及手术后产生的费用就是4万元左右。另外1例患者的住院费用达57 767.31元，是因为手术后出现进行性出血。

总之，在胸腔镜下同期处理两侧肺大疱可降低患者对侧气胸的发生率，从而避免患者再次手术的痛苦和减少住院费用，使患者最大获益。