腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术后一期缝合的应用研究

周 渊 杨 民

(江苏省宜兴市第二人民医院普外科，宜兴市 214221)

肝外胆管结石属于肝胆胰脾外科常见的一类胆道系统疾病，以胆总管中下段结石的发生率较高。患者会有明显上腹疼痛、黄疸、寒战、发热表现，一些患者甚至会有神志障碍、低血压表现[1]。如果肝外胆管结石长期存在，会阻塞胆道从而损伤肝脏，引起胆道系统感染，严重时可能出现肾衰竭，对患者的生命造成直接威胁[2]。腹腔镜联合胆道镜切开取石术是临床治疗胆管结石的常用方法，包括经胆囊管切开、经胆总管切开两种不同术式，其中经胆总管切开取石术后常行胆总管一期缝合术、T管引流术[3]。T管引流术为经典术式，疗效得到广泛证实，不过临床也发现其胆道感染、T管移位或脱出发生率较高，容易导致胆道梗阻、胆汁性腹膜炎等[4]。本研究以我院的80例肝外胆管结石患者为观察对象，分析腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术后一期缝合的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2017年1月至2018年10月收治的80例肝外胆管结石患者为观察对象。纳入标准：(1)经检查确诊为肝外胆管结石[5]；(2)胆总管直径至少1.2 cm；(3)肝外胆管结石直径不超过2 cm，确定不存在肝内胆管结石；(4)首次接受结石手术；(5)知情同意研究内容，签署同意书。排除标准：(1)以往接受过腹部手术治疗；(2)胆囊三角解剖困难；(3)合并急性胆管炎、急性胰腺炎；(4)伴有凝血功能异常。将入选患者按照入院顺序分为观察组和对照组，各40例。其中观察组男16例，女24例；年龄28～71(68.28±5.36)岁；结石单发15例，多发25例；结石病程1～7(3.85±1.64)年；结石直径1～2(1.34±0.19)cm。对照组男13例，女27例；年龄30～73(68.59±5.14)岁；结石单发17例，多发23例；结石病程1～7(3.94±1.72)年；结石直径1～2(1.41±0.22)cm。两组患者的年龄、性别、结石性质、病程、结石直径比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术后T管引流。手术器械为德国 Ackermann腹腔镜手术系统、日本奥林巴斯CLK-4胆道镜。患者取仰卧位，实施气管插管全身麻醉，在脐部下方1 cm位置做一切口作为主操作孔，置入trocar，建立CO2气腹，分别在剑突下3 cm、右侧腋前线肋缘下3 cm、右侧锁骨中线肋缘下3 cm处做切口作为辅助孔，长度分别为1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm，将trocar置入，进行腹腔探查。对胆囊三角进行常规解剖，对胆囊动脉行分离、结扎、切断处理，通过钛夹将胆囊管近胆囊侧夹闭，对胆囊壶腹部小幅度牵拉使胆囊管完全暴露，穿刺确定胆总管位置，纵行切开胆总管，将胆道镜置入探查胆管，通过冲洗法取出胆总管切口处的结石，深部结石则用网篮取出。之后经胆总管切口进行T管引流，用4-0缝线全层间断性缝合T管边缘切口，张力保持适中，外部涂抹生物蛋白胶。将胆囊进行常规切除，对腹腔进行彻底冲洗，保证T管边缘没有胆漏表现后经右侧戳孔将T管穿出，做好固定，进行腹腔引流管留置。

1.2.2 观察组 予腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术后一期缝合。胆总管切开取石步骤同对照组，观察确定没有残留、没有出血或者胆道狭窄表现后，用4-0缝线一期间断缝合胆总管切口，针距2 mm，张力保持适中，外部涂抹生物蛋白胶。常规切除胆囊后，将结石标本带、胆囊从主操作孔取出，对腹腔进行常规冲洗，保证没有胆漏表现后留置引流管。

1.3 观察指标 比较两组患者手术总用时、术中总出血量、术后腹腔引流持续时间、术后肛门首次排气时间、住院时间及术后并发症情况(胆漏、胆道出血、胆管狭窄、腹腔内出血)。

1.4 统计学方法 利用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法；计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者手术用时、术后腹腔引流持续时间、术后肛门首次排气时间、住院时间均短于对照组(均P<0.05)。两组患者的术中总出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 并发症情况比较 两组患者术后总并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组发生胆漏1例；对照组发生胆漏3例，胆道出血、胆管狭窄、腹腔内出血各1例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.505，P=0.114)。

3 讨 论

临床研究显示，约75%的胆道结石患者能够通过腹腔镜联合胆道镜手术成功取石[6]。内镜下乳头括约肌切开术、腹腔镜胆囊切除术前或术后内镜逆行胰胆管造影、腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术等是临床治疗肝外胆管结石伴胆囊结石的主要微创术式，但前三种术式术后急性胰腺炎、反流性胆管炎、切口出血的发生率较高，部分患者如果取石不成功，必须接受二次手术治疗，远期存在较高的复发率[7]。而腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术的微创特点突出，取石成功率较高，并发症发生率低，逐渐成为肝外胆管结石治疗的主要方法[8]。

以往临床对肝外胆管结石患者多选择腹腔镜联合胆道镜探查取石+术后T管引流，留置T管能够促进胆汁引流，减轻胆总管压力，改善Oddis括约肌水肿和痉挛表现，避免因为术后胆道压力过高引起胆漏。但为了防止术后残留结石，或者避免短期内出现T管窦道形成不全等情况，需要持续较长时间进行T管留置。管道长期留置除了会使工作量增加，患者的身心负担、经济负担也会增加；如果存在置管不当，还会引起胆汁性腹膜炎、胆漏，部分患者可能因此需要实施二次手术[9]。本研究对观察组患者实施腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术，术后一期缝合，结果显示观察组手术用时、术后腹腔引流持续时间、术后肛门首次排气时间、住院时间均较对照组短(均P<0.05)；两组术后总并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示相较于T管引流，进行一期缝合能够获得更满意的手术效果，且不会影响手术安全性。一期缝合将胆管切口直接缝合，可防止胆汁大量流失，有助于加快胃肠道功能康复，也能够避免压迫胆道，防止由于窦道形成而引起腹腔粘连，降低拔管后胆漏的发生风险[10]。

综上所述，对于肝外胆管结石患者，腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术后一期缝合手术效果明显，术后并发症发生率低，胆管狭窄的风险低，有良好应用价值。