无肌松药靶控输注全麻在腹腔镜胆囊切除术中的应用研究

高振茂 闫娜娜 赵锦明

摘要：目的：探讨全凭静脉靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚无肌松藥全麻在腹腔镜胆囊切除术（Lc）中的应用及效果。方法：将本院2019年3月-2020年3月收治的90例拟行择期腹腔镜胆囊切除术的患者随机分为全凭静脉麻醉靶控输注组（无肌松药组）和静脉复合麻醉组（有肌松药组），对比分析两组患者麻醉前（TO）、气管插管时（T1）、切皮时（T2）、建立人工气腹手术操作时（T3）、拔管时（T4）收缩压（sBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）比较。结果：T4时无肌松药组血压心率均显著低于有肌松药组，差异有统计学意义，TO、T1、T2、T3时两组收缩压（sBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）比较差异有无统计学意义。在整个麻醉及手术操作过程中Sp02基本维持稳定，两组皆无明显变化。无肌松药组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间及离室时间较有肌松药组短，差异有统计学意义。结论：无肌松药瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉靶控输注全麻在腹腔镜胆囊切除术（LC）中麻醉效果良好，血流动力学稳定，且不良反应少、术后苏醒迅速、彻底。

关键词：无肌松药;瑞芬太尼;丙泊酚;靶控输注;腹腔镜胆囊切除术

中图分类号：R614 文献标志码：A

腹腔镜胆囊切除术（Lc）因其创伤小、恢复快、手术时间短、费用低等优点，在临床上受到越来越多患者的青睐。此类手术要求麻醉诱导快、苏醒迅速完全、并发症少。瑞芬太尼和丙泊酚具有起效快、消除迅速无蓄积的特点，适合短小手术的麻醉诱导与维持。肌松药的应用有助于减轻气管插管反应并为手术的顺利进行提供良好的条件，但因其组胺释放作用会引起机体的过敏反应，代谢不完全时还会产生残留肌松作用引起呼吸抑制或暂停，危及患者生命安全，此外，其导致呼吸道分泌物增多、支气管痉挛等并发症。目前，有关不使用肌松药行LC的报道少，本研究拟观察在无肌松药情况下瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉靶控输注全麻在腹腔镜胆囊术（LC）中的应用及效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究以本院所收治的90例腹腔镜胆囊切除术患者为试验对象，男性40例，女性50例，AsA（美国麻醉医师协会）I-Ⅱ级，患者年龄范围在25-65岁之间，平均年龄（44.5±1.5）岁，平均体重（61.3±3.6）kg，手术时间1h-1.5h。所有患者术前各项化验检查均正常，且无肝、肾、肺、心等器官功能障碍，对阿片类药物及脂肪乳液无过敏，无手术禁忌，患者及亲属已签署知情同意书。将患者随机分为无肌松药组和有肌松药组，每组45例。

1.2麻醉方法

两组患者均行气管插管全身麻醉，手术开始前30min常规使用长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）0.01mg/kg静脉注射。人室后建立静脉通道，常规心电监护、生命体征、脉搏氧饱和度、呼末二氧化碳分压监测纯氧吸入3min后开始麻醉诱导。有肌松药组患者行诱导插管应用维库溴铵0.1mg/kg、舒芬太尼0.2ug/kg、丙泊酚2.5-3.0mg/kg和咪唑安定0.1mg/kg。术中维持麻醉使用丙泊酚6.0-8.0mg/（kg.h）加瑞芬太尼0.2ug（kg.min）静脉泵注，如有需要可加用维库溴铵0.05mg/kg。无肌松药组患者瑞芬太尼1ug/kg.min，丙泊酚4.0-5.0mg/kg.h，瑞芬太尼输注量达到5.0-6.0ug/kg，丙泊酚总量2.5-3.0mg/kg时，进行气管插管。术中麻醉维持：瑞芬太尼0.5-1.0ug（kg.min），丙泊酚5.0-6.0mg（kg.h），根据手术刺激强度可调整瑞芬太尼用量。术中严密观察患者生命体征，保持呼末二氧化碳分压在35～45mmHg。解除人工气腹时停用瑞芬太尼及丙泊酚，静脉注射舒芬太尼10-20ug、0.75%盐酸罗哌卡因75mg切口阻滞于术后镇痛。

1.3观察指标

观察记录患者麻醉前（TO）、气管插管时（T1）、切皮时（T2）、建立人工气腹手术操作时（T3）、拔管时（T4）收缩压（sBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（sp02）水平。自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间、离室时间。拔管时间为停用麻醉药输注至拔除气管插管时间，离室时间为手术结束至达到离开手术室标准的时间。

1.4统计学分析

采用SPSS16.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同时间段两组患者血压（BP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）的对比

T0、T1、T2、T3、时两组血压、心率比较差异有无统计学意义（P>0.05）;T4时无肌松药组血压心率均显著低于有肌松药组，差异有统计学意义（P<0.05），在整个麻醉及手术操作过程中SpO2基本维持稳定，两组皆无明显变化。见表1。

2.2两组患者麻醉恢复情况的对比

自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间及离室时间较有肌松药组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

靶控输注主要以药动学及药效学为基础，通过合理调整药物血浆靶浓度控制术中机体的麻醉深度，以保障麻醉效果。其优点是能够精确的控制输注速度及浓度，维持其血药浓度的稳定性，目前已被广泛应用于临床麻醉中。瑞芬太尼为芬太尼类u型阿片受体激动剂，在人体内1min左右迅速达到血一脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。丙泊酚属于一种起效迅速（约30s）、短效的全身麻醉药，通常从麻醉中复苏是迅速的，其药物动力学特征符合静脉麻醉药的基本要求，即血浆清除率高，血药浓度降低快等，因而适用于连续靶控输注给药，能够用于全凭静脉复合麻醉的诱导和维持。由该临床研究结果可见，使用全凭静脉靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚无肌松药进行全身麻醉，用于腹腔镜胆囊切除术，患者的血压和心率、脉搏氧饱和度等各项生命体征指标都相对较为稳定，且与有肌松组患者相比，手术时间更短，且患者的术后恢复情况更加理想，清醒时间更早，术后早拔管，患者问答切题，体动、体位不受限制，可自主挪床。术后2h可进流食以促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠粘膜功能，防止菌群失调和异位，还可降低术后感染发生率及缩短住院天数。

随着技术的进步与管理理念的更新，临床麻醉已不仅局限于为手术操作提供良好的条件及保障患者术中的生命安全，而是其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的多个环节，而无肌松药插管正是与这一理念相契合，在加速康复外科（ERAS）的实施中具有举足轻重的作用。

全凭静脉靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚无肌松药全身麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的患者，具有较为理想的麻醉效果，且术后恶心呕吐发生率低、血流动力学稳定等显著的特征，是较为理想的用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法，临床有较高的应用价值。