生理性起搏的探索

刘怡

摘要：生理性起搏是起搏治疗的目标，左束支起博作为一项更为安全的生理性起搏技术，临床适应症广泛、应用前景广阔。但其临床应用远期安全性和患者实际獲益情况还需进一步探索。本论述将对左束支起博的研究进展做以综述，对临床临用提供思路探索。

关键词：生理性起搏;希氏束起搏;左束支起搏

中图分类号：R541.7 文献标志码：A

起搏治疗是缓慢性心律失常重要的治疗手段。右室起搏（Right ventricular pacing，RVP）引起的心功能恶化已被多项研究证实，希氏束起搏（His bundle pac-ing，HBP）是真正意义上的生理性起搏，但尚有操作难度大、起搏阈值高且远期不稳定、无法应对希氏束以下的阻滞等问题亟需解决。2017年，国内的Huang等报道了首例左束支起博（Left bundle branch pacing，LBBP）的病例，给起搏领域带来了巨大的突破。本论述就左束支起搏的临床应用优势、可能的应用范围和目前存在的问题等方面做以综述。

1左束支起搏的探索

左束支呈带状分布于心内膜下，而后分出前、后分支，左前、后分支延续产生更细的分支，左束支主干及各级分支在整个左心室腔心内膜下形成复杂的网络。2019年Huang等首次公开单中心左束支起搏的定义和操作要点，该团队总结左束支起搏植入经验后首次将左束支起搏定义为：一种通过夺获左束支（左束支主干或近端分支）恢复心脏传导功能的起搏方式，通常低电压（1.0V/0.4ms）输出并同时伴有心肌夺获。操作时先通过静脉途径将起搏电极置于室间隔右室面，在希氏束位置以下1-1.5cm处深拧人室间隔，到达左室内膜下的左束支区域并夺获。起搏时左室激动较早，起搏图形呈右束支传导阻滞。由于左束支区域在左室内膜下呈“扇形”铺布，所以左束支起搏定位难度不大。但术前应评估室间隔基底部的厚度和室间隔瘢痕程度，防止操作过程中电极旋入过深导致室间隔穿孔的发生。

2左束支起博的应用优势

2.1操作简单

左束支近端穿过左室间隔并呈扇形向外延展，与希氏束的点状分布相比，有更大的起搏面积，所以操作过程中定位难度小，成功率高。

2.2电学参数优势

左束支起搏时阈值低，R波振幅更大，感知良好，较于希氏束起搏起搏阈值高且远期不稳定，感知差，存在交叉感知，左束支起搏电学参数更具优势，失夺获可能性小。

2.3应用范围广

左束支起搏适用于希氏束以下的传导阻滞，左束支可在阻滞位点远端起搏，纠正阈值低且稳定，应用疗效好，对房室结消融的患者也能提供足够的消融靶点。同时因为起搏靶点在传导系统的远端，所以理论上传导阻滞病变进展可能性较小，可应用范围广。

2.4安全性高

由于左束支与周围心肌解剖上更为毗邻，通常低电压输出时即伴有间隔部心肌的夺获，可作为自身备用，安全性更高。

3左束支起搏的适应症

研究表明心脏激动传导过程中，左室内同步对心功能的维持最为重要。LBBP作为较为生理的起搏方式，可以保证良好的左室内同步，理论上来说，预计心室起搏负荷高的患者均可从左束支起搏中获益。

2018年Chen等的研究显示左束支起搏与右室起搏相比，左束支起搏能在起搏阈值不高于右室起搏的情况下，改善患者心功能。2019年Chan等的研究表明对1例房颤伴左束支传导阻滞分别行希氏束起搏和左束支起搏，均能保持良好的左室同步。证实与右室起搏和希氏束起搏相比，左束支起搏临床应用可行。在LBBB患者中，2019年Zhang等的研究表明，与常规右心室起搏（RVP）相比，左束支起搏可纠正LBBB，起搏QRS波明显变窄，证实左束支起搏是一项更符合生理性的安全有效的起搏方式。在心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）的患者中，LBBP也显示出优势，2019年Huang等的研究纳入了94例多中心适应于CRT或起搏治疗的LBBB患者，所有患者均成功行左束支起搏，QRS波明显缩短、术后平均随访12月，起搏阈值低，电学参数稳定，术后除一位患者阈值升高外均未出现其他并发症。Gu等报道了1例CRT术后左室导线断裂的患者，行左束支起搏后患者心衰明显改善。同年吴圣杰等的研究纳入11例符合CRT植入适应症的患者，11人均左束支起搏成功，术后心功能改善。

4左束支起搏目前存在的问题

4.1缺乏国际性的专家共识

目前虽然单中心的左束支起搏经验已有很多，但左束支起搏的定义、起搏的规范操作、夺获的电学标准、临床应用适应症等均尚未统一和规范。

4.2临床应用的潜在并发症

4.2.1室间隔穿孔

左束支起搏操作过程中需要将电极深拧人室间隔，直至到达左束支区域并夺获，如何判断植入的深度仍是个很大的问题，过浅无法夺获，过深可能造成室间隔穿孔，虽然目前尚没有相关病例报道，但术前应常规评估室间隔厚度。

4.2.2右束支损伤

左束支存在多级分支，右束支则是单个束支，左束支起搏时起搏电极从室间隔右室面深拧入室间隔，有可能损伤右束支，对LBBB患者，在左束支电极植入前推荐先做心室备份起搏，避免右束支在操作中损伤造成完全性的房室传导阻滞。

4.2.3电极磨损或脱落

左束支起搏时电极深植于室间隔，在长期心肌的不断收缩的情况下，导线能否固定稳定，电极是否会磨损或移位甚至脱落，远期是否能安全拔出电极均是需要考虑的问题。

4.3远期应用的安全性及有效性

左束支起搏自2017年国内首次提出后，国内研究者对其开展了大量的研究，但研究时间和样本量都还在积累，目前的报道也只能集中于左束支起搏短期临床应用可行性、有效性，导线稳定性、起搏参数等方面，其远期有效性和安全性还需长期观察。

5展望

左束支起搏创造性地结合了右室起搏和希氏束起搏的优点，是一项更为安全的生理性起搏方式，也是起搏领域的发展方向。我们有理由相信随着临床试验数据的积累，未来我们可以对左束支起搏有更加全面和深入的认识。