ST 段抬高型心肌梗死患者介入治疗后碎裂QRS波与新发心房颤动的关系

冯品 程芳 李军

新发心房颤动（AF）是ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常见并发症，其发生率为2.3%～21%［1］。STEMI患者AF发生与短期/远期预后恶化有关［2］。一些临床参数，包括年龄、性别、糖尿病史、心率加快、收缩压降低和病变血管数增多等，与AF发生相关［3］。碎裂QRS波（fQRS）是体表心电图在冠状动脉供血区检测出2个或多个相邻导联出现RSR′或多相波［4］。心电图上出现f QRS是心室传导延迟的标志，与心肌瘢痕形成、缺血和纤维化有关［5］。心肌梗死后左室舒缩功能异常引起充盈压升高可能是左心房扩大潜在的病理生理机制。心室这些变化可能影响心房并引起房性心律失常。Çetin等［6］研究发现fQRS与冠状动脉旁路移植术后新发AF相关，但是STEMI患者中fQRS与AF发生之间的关系仍不明确。本研究旨在探讨接受经皮冠状动脉介入术（PCI）的STEMI患者fQRS与院内新发AF的关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年3月至2019年5月在唐都医院行急诊PCI的171例STEMI患者。入选标准：（1）缺血性胸痛持续时间＞30 min；（2）均在发作12 h内入院；（3）心电图至少相邻两个导联ST 段抬高，胸导≥0.2 m V，肢导≥0.1 m V；（4）成功行PCI。排除标准：（1）终末期肝、肾疾病；（2）血液病；（3）不耐受双抗血小板药物；（4）恶性肿瘤；（5）典型束支传导阻滞；（6）服用正性肌力药；（7）既往有心肌梗死。所有受试者均签署知情同意书，医院伦理委员会审查通过。

1.2 实验室检查

所有患者入院后抽取静脉血，采用全自动生化分析仪［日立（中国）有限公司，iChem-530］进行相关生化检测。

1.3 12导联心电图检查

所有患者在PCI后行12导联同步心电图检查。fQRS 波判断由同一心电图医师完成，其典型特征为≥2个导联出现RSR′或多相波。新发AF定义为心肌梗死后住院期间任何时期的AF 发作［7］。根据患者心电图有无AF 分为新发AF 组（n=24）和无AF组（n=147），根据患者心电图有无fQRS分为f QRS组（n=87）和无f QRS组（n=84）。

1.4 冠状动脉造影

采用数字减影血管造影系统（美国通用公司，INNOVA-4100）进行旋转数字造影。采用Seldinger动脉插管技术，经皮穿刺建立桡动脉通路，按标准Judkin′s法依次行左及右冠状动脉造影，常规多体位投照。PCI手术成功标准：术后血管残留狭窄程度＜20%、心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级3级以上。

1.5 超声心动图检查

所有患者PCI后均进行超声心动图（日本东芝公司，Artida/SSH-880CV）检查。采用改良的Simpson法测量左房直径，根据公式计算出左室射血分数（LVEF）。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行相关数据分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，相关性分析采用Pearson相关系数。采用多因素逻辑回归分析评估STEMI患者AF独立预测因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无AF组和新发AF组患者临床特征比较

171例患者中男性142例（83.0%），女性29例（17.0%），平均年龄（63.5±11.4）岁。其中，78例患者（45.6%）为左前降支闭塞，93例（54.4%）患者为其他冠状动脉闭塞。在行PCI后的住院期间，24例（14.0%）患者出现新发AF，其中20 例（83.3%）新发AF患者为急性前壁STEMI患者。新发AF组与无AF组患者性别、糖尿病、白细胞计数、C反应蛋白、三酰甘油、空腹血糖、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、SYNTAX评分、LVEF、血管重建前后QRS持续时间均有显著差异（P 均＜0.05），新发AF组fQRS发生比例明显高于无AF组（P=0.001），见表1。

表1 无AF组和新发AF组患者基线及临床特征比较

2.2 fQRS组和无fQRS组患者基线和临床特征比较

87例（50.8%）患者行PCI后心电图存在fQRS波。f QRS组患者糖尿病比例、年龄、白细胞计数、C反应蛋白、空腹血糖、CK-MB峰值、多血管病变比例及SYNTAX 评分均高于无fQRS 组患者（P 均＜0.05），见表2。fQRS组患者AF发生率明显高于无fQRS 组患者（23.0%对4.8%，P=0.002）。

2.3 多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析显示，C 反应蛋白（OR=1.413，95%CI：1.085～1.724，P=0.014）、CK-MB峰值（OR=1.026，95%CI：1.014～1.049，P=0.005）、空腹血糖（OR=1.019，95%CI：1.007～1.028，P＜0.001）、SYNTAX 评分（OR=1.114，95%CI：1.023～1.378，P=0.027）、fQRS（OR=3.245，95%CI：1.017～10.253，P=0.043）和P波离散度（OR=1.025，95%CI：1.014～1.037，P=0.034）是AF的独立预测因子。

表2 无fQRS组和fQRS组患者基线及临床特征比较

3 讨论

本研究探讨接受PCI的STEMI患者fQRS与新发AF的关系，结果表明fQRS与新发AF独立相关，可能是预测接受PCI的STEMI患者AF发生的有效指标。

f QRS是一种容易检测且无创的心电图参数。fQRS波群是左右心室除极的综合向量，各种原因导致的局部心室肌传导异常，都可能引起整个心室除极综合向量的改变，导致心室肌不均匀激活。心室肌不均匀激活是心电图f QRS波形成的机制，也是心律失常的发生基础。研究证实，fQRS与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者心律失常病死率增加有关［7］。根据瘢痕或心肌缺血的区域大小和位置，心脏去极化过程中QRS移位可导致不同fQRS形态［8］。此外，以往也有报道称心肌纤维化和瘢痕导致冲动传导异常［9］。Çetin 等［10］指出，fQRS可能与急性冠状动脉综合征患者炎性反应有关。在本研究中，f QRS 患者C反应蛋白和白细胞计数显著高于无fQRS患者。Bekler等［11］发现，fQRS可能与冠状动脉疾病严重程度有关。而在本研究中fQRS患者多血管病变和SYNTAX评分均高于无fQRS患者，间接证实上述结论。

在本研究中f QRS患者AF发生率显著高于无fQRS患者。AF是STEMI后最常见的室上性心律失常。研究表明，急性心肌梗死患者住院期间AF发生与PCI后预后较差有关［12］。左右室功能障碍、心包炎、儿茶酚胺过度释放、药物、急性缺氧和低钾血症等因素与心肌梗死后AF发生相关［13］。心肌梗死急性期AF是左室功能障碍和入院时心率增加的影响因素。LVEF减少可用AF发作后心力衰竭频繁发作来解释，而且左室舒张压增加与左房容积增加有关［14］。在本研究中，性别、糖尿病、白细胞计数、C反应蛋白、空腹血糖、SYNTAX 评分、LVEF降低、血管再通前后QRS持续时间及也是AF预测因子。研究发现，STEMI治疗后AF 发生率为6.4%［15］，急性心肌梗死后无症状AF 发生率为16.0%，院内死亡率为17.8%［16］。在本研究中，接受PCI后24例（14.0%）患者发生AF。尽管无AF组与新发AF组左房直径相似，但新发AF组患者fQRS发生频率较高。行冠状动脉旁路移植术（GABG）患者术前心电图是否存在fQRS是术后AF发生的独立预测因子，患者术前存在fQRS预测术后AF发生的灵敏度和特异度分别为66.7%和76.4%［17］。电生理研究认为，fQRS是对心室碎裂电位的反映，是引起心律失常的病理基础。STEMI后形成的心肌瘢痕内会残存少量处于顿抑状态的心肌细胞，其尚有部分电传导功能，与周围正常心肌细胞同时工作时，就会产生折返激动，从而出现AF。Temiz等［18］研究证明f QRS与阵发性AF的发生相关，出现f QRS的导联越多，越容易发生阵发性AF。

总之，fQRS可预测接受PCI的STEMI患者住院期间AF的发生。