外科手术治疗植入起搏器后心内巨大曲霉菌赘生物1例

高洁，韩宗茂，黑飞龙,2

(1.郑州大学人民医院 a.麻醉科;b.心血管内科，河南 郑州 450003；2.中国医学科学院阜外医院 体外循环科，北京 100037)

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌或其他微生物直接感染而造成的心瓣膜或心室壁内膜的炎症[1]。起搏器相关的感染性心内膜炎是永久起搏器植入术后严重的并发症之一，发生率为0.13%～19.9%[2]，死亡率为7%～11%[3]，常见的感染部位包括囊袋内电池、电极导线和心内膜等[4]。起搏器相关的感染性心内膜炎致病菌主要为葡萄球菌，其次是链球菌，真菌罕见[5-7]。起搏器植入术后的真菌性心内膜炎，主要是念珠菌感染，未见曲霉菌感染性心内膜炎相关报道。本研究报道1例起搏器植入术后曲霉菌感染性心内膜炎病例。

1 病例介绍

患者男，68岁，间断高热伴寒战1个月，胸闷1 d。18 a前因窦性心动过缓植入右心室单极起搏器，10 a前因电池耗竭，更换起搏器，未取出原有起搏电极。术前胸片示：右侧心腔内两根起搏电极(见图1)。术前心脏彩超示：右心房等回声团，大小40 mm×28 mm，附着于起搏器电极，活动大，舒张期脱入三尖瓣口，收缩期回入右房(见图2)。术前胸部CT示：右下肺动脉分支血管腔内低密度影，双肺下叶后底段节段不张。血培养阴性。诊断：心脏起搏器植入后并感染性心内膜炎及右心赘生物形成。术前起搏器程控回示窦性心律，心率每分钟70次。2020年1月在全麻体外循环下行“右心赘生物清除+三尖瓣成形+心内起搏装置取出+临时起搏导线安置术”。胸骨正中切口入路，建立体外循环，经上腔静脉插短直角引流管。转流，降温，阻断主动脉后，灌注冷凝血心脏停跳液，切开右心房，近上腔静脉开口处剪断起搏器导线，心脏停跳。心内探查：右心房内探及暗红色不规则团块状赘生物，大小约为30 mm×41 mm，将2根起搏电极包裹其内，并累及右心房后壁、三尖瓣隔瓣瓣尖及前瓣腱索，质软，活动度大，可通过三尖瓣隔瓣与后瓣交界脱入右心室(见图3)。隔瓣与后瓣交界处形成一直径10 mm的缺损。电极顶端钉入右心室游离壁。小心清除心内赘生物及起搏电极(见图4)，右房壁累及处以电刀局部烧灼，三尖瓣瓣尖及腱索处赘生物以小圆刀彻底刮除，切除部分受损严重的膈瓣，膈瓣与后瓣交界缺损处以5-0 prolene滑线连续缝合。压迫主肺动脉以碘伏及冰盐水冲洗心腔，注水试验，三尖瓣关闭良好，复温，开放主动脉后，心脏自动复跳，为窦性心律，每分钟80次。心肌阻断51 min，体外循环辅助40 min。经右侧锁骨下切口取出起搏器及残余。置入心表临时起搏器。术后病理及术中标本细菌培养均回示曲霉菌感染(见图5)，随给予伏立康唑治疗(每次400 mg，每12 h服用1次，24 h后改为每次200 mg，每12 h服用1次，连续口服4周)，治疗期间定期监测血药浓度。患者恢复顺利，经胸超声心动图显示心脏及瓣膜功能无异常，复查血培养阴性，达到出院标准。嘱患者1个月后复查超声心动图、血培养等相关检查，并于院外长期口服伏立康唑治疗，疗程2 a以上，每6个月复查1次。

箭头所指处为右心室起搏内电极。

图1 术前胸部正位X线图像

箭头所指处为右心房内赘生物。

图2 术前心脏彩超

箭头所指处为右心房内赘生物。

图3 术中切开右心房

箭头所指处为右心房内赘生物。

图4 切除的心内赘生物及起搏器装置

箭头所指为曲霉菌丝。

图5 术后心内赘生物病理学切片(HE染色，高倍显微镜×400倍)

2 讨论

随着近10 a来我国人口老龄化问题日益凸显，老年退行性心脏瓣膜病患者逐年增加，器械植入术作为一种直接有效的治疗方式被广泛应用于疾病的治疗中，但同时也导致了器械植入术后患感染性心内膜炎的患者同样呈显著增加趋势[8]。

起搏器相关的感染性心内膜炎与普通感染性心内膜炎相比有以下3个特点。(1)临床表现复杂多样，最常见的表现为发热(多伴寒颤)，其次为心脏杂音及脑、肺或脾栓塞等[9]。但有研究显示，仅有少数患者出现典型症状，如皮肤瘀点瘀斑、Osler结节、栓塞等发生率仅为18.6%～20.3%，多数患者仅表现出上述1种或几种临床表现，老年患者及免疫抑制患者尤甚[10]，故早期诊断相对困难[11]。(2)超声心动图对其检出率较低。超声心动图易受外界因素影响，如起搏导线干扰或合并严重心脏瓣膜钙化等，都可能导致超声下赘生物显影不清。研究显示经胸超声心动图和经食道超声心动图对感染性心内膜炎的诊断灵敏度分别为40%～63%和90%～100%[1]。放射性核素成像结合CT也可为感染性心内膜炎提供有效的确诊依据[12]。如遇症状不典型的患者，应尝试多种影像学检查方式。(3)存在罕见致病菌。血培养阳性病例中以葡萄球菌和链球菌多见，国内外也有粪肠球菌、白念珠菌、鲍曼不动杆菌、副溶血性链球菌等报道[13]。致病菌的多样性为抗生素的选择带来一定困难。

起搏器相关感染性心内膜炎的确诊推荐使用改良的Duke诊断标准[14]，结合患者的临床表现、既往病史、微生物学指标、影像学检查等进行诊断。治疗方面，原则上确诊后均应行抗感染治疗，对于高风险人群，如合并血流动力学不稳定、心力衰竭、瓣膜功能障碍、反流或栓塞等，应在排除手术禁忌证后立即行手术治疗[12]。

本病例对临床工作有以下启示。(1)起搏器安装术后，特别是再次更换起搏器而未取出原有电极的情况下，患者若出现持续发热、肺内游走斑片影，应高度怀疑感染性心内膜炎，尽早做血培养、心脏彩超及胸部增强CT等检查以明确诊断。血培养阴性不能完全排除感染性心内膜炎[15]，本例患者术前血培养即为阴性。(2)永久起搏器并发心内膜炎的有效治疗方法是完整去除起搏装置，心内有赘生物者，不宜通过介入方式去除心内电极，易导致赘生物脱落而引起肺栓塞和肺部感染[16]。本例患者为在体外循环下，完整取出起搏电极及赘生物。(3)右心房壁赘生物累及处的处理方法：本例患者清创后以电刀行局部烧灼，以防心内膜炎复发。(4)本例患者三尖瓣腱索及瓣膜上赘生物与正常组织间有一光整界面，术中小心剥离，保留了腱索及大部分瓣膜，成功修复了三尖瓣，避免了三尖瓣置换手术。有报道称感染性心内膜炎患者中，三尖瓣成型术后感染性心内膜炎的复发率显著低于三尖瓣置换(0比21%)[17]。(5)本例患者先经开胸体外循环取出心内电极及赘生物后，再经右侧锁骨下切口完整取出起搏器及残余电极，减少了心内切口污染及皮下创面的渗血。灌注心脏停跳液后，立即剪断右房内电极线，心脏即刻停搏。仔细观察电极断端，确保无金属丝露出，以免从体表拔出残余电极时，金属丝划破上腔静脉及锁骨下静脉。

本例患者为临床表现不典型的起搏器植入术后感染性心内膜炎患者。对于器械植入术后患者，若出现反复发热、寒战等症状，应及时行血培养及影像学检查等，单一阴性结果不能完全排除感染性心内膜炎的可能。明确诊断后应早期行外科手术，明确病原菌后应早期对症抗感染治疗，抗生素的选择应遵循广谱、联合、规律、全程的原则，才能使起搏器植入术后感染性心内膜炎治愈率提高。