新型冠状病毒肺炎疫情对结核病防控的影响及对策

沈鑫 沙巍 刘剑君

2019年底以来，一场突如其来的新型冠状病毒肺炎[WHO总干事谭德塞于2020年2月11日在日内瓦宣布，将“新型冠状病毒肺炎”命名为“coronavirus disease 2019(COVID-19)”]疫情在全球迅速传播，它是由2019新型冠状病毒[2020年2月，国际病毒分类委员会(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)公布其正式分类名为“严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)”]引起的急性呼吸道传染病[1-3]。2020年3月11日WHO宣布，COVID-19疫情具有全球大流行的特征[4]。

然而，在全球共同抗击COVID-19大流行的同时，我们也不能遗忘另一个长期影响人类健康的公共卫生问题——结核病，要保证必需的医疗卫生资源仍然可以为结核病患者提供必要的服务。但是，已有证据表明，全球COVID-19疫情已对结核病防控带来显著影响，相关防控措施中断，患者得不到及时诊断和治疗[5]。因此，世界卫生组织和其他国际组织纷纷呼吁要重视COVID-19疫情对全球结核病防控带来的影响，并采取必要的应对措施[5]。笔者就COVID-19疫情对我国结核病防控带来的影响进行了分析，并提出了下一步对策，供读者参考。

一、COVID-19疫情对结核病防控的影响

COVID-19疫情发生后，中国各级各类医疗卫生机构全力投入疫情防控，结核病防治专业机构也不例外。众多结核病定点医院被指定为COVID-19定点医院而停止接收结核病患者，疾病预防控制机构中大量的结核病防治专业人员被抽调从事COVID-19流行病学调查、消杀和实验室检测等工作，基层医疗卫生机构忙于COVID-19密切接触者管理、隔离医学观察、现场消杀和健康宣传等工作。与此同时，结核病防治专业机构和工作人员仍然不忘继续做好结核病防控各项措施，但是COVID-19疫情的发展和防控措施的实施对结核病防控带来的影响逐渐显现。

短期来看，COVID-19疫情对结核病防控的影响是非常显著的。

第一，COVID-19疫情导致肺结核患者发现水平下降。据中华人民共和国国家卫生健康委员会(以下简称“卫健委”)通报的全国法定传染病疫情概况[6-17]，2020年1—3月全国肺结核报告发病例数分别较2019年同期减少23.6%、38.5%和25.0%(图1，表1)。虽然我国肺结核疫情总体呈现下降趋势，然而2020年1—3月大幅下降必然是受到COVID-19疫情影响，而不是结核病疫情的自然下降趋势。一方面受到医疗机构调整门诊和住院工作的影响，特别是结核病定点医院暂停接收肺结核患者，导致肺结核患者不能及时就诊而致发现延误；与此同时，密切接触者等重点人群筛查措施暂停执行，也会导致主动筛查发现的肺结核患者有所减少。另一方面，由于受到社区封闭管理、交通管制等，COVID-19 疫情防控措施的实施，肺结核患者就诊不便，导致患者未能被及时发现。随着COVID-19疫情明显好转，全国医疗服务秩序逐渐恢复正常，肺结核患者可以及时就医，也许在之后的数月内(或许1年甚至更长)肺结核患者发现水平也将逐步提高。

第二，COVID-19疫情对肺结核患者治疗和督导管理也带来了明显影响。最令人担心的是，肺结核患者因不能及时就诊而导致治疗中断，特别是耐多药肺结核患者。国内能够诊治耐多药肺结核患者的一般均为地市级及以上定点医院，二线抗结核药品在县级定点医院和基层医疗卫生机构没有供应，此外肺结核患者还需定期复诊进行相关检查。COVID-19疫情的发生，患者可能担心在就诊过程中(如乘坐公共交通和医院内)受SARS-CoV-2感染而不去就诊，或者是受疫情防控措施限制滞留外地而无法就诊，造成断药情况的发生，以及不能及时进行相关复查。尽管COVID-19疫情发生后，全国各级疾病预防控制机构在1月初即启动了肺结核患者异地取药相关工作，但是此次疫情对肺结核患者治疗管理的影响还有待进一步观察。

注 本图数据来自于文献[6-17]图1 我国2017—2020年一季度报告肺结核患者例数

第三，尽管COVID-19和结核病之间的临床关系尚未见报道，但是由于SARS-CoV-2是一种全新的人类病原体，结核病患者及结核潜伏感染者对该病毒没有特异性免疫力，和普通人群一样具有易感性[18]，而且SARS-CoV-2和MTB都是以侵犯肺部为主，因此有理由相信COVID-19对肺结核患者的临床诊断和治疗也会有影响。一是由于COVID-19和肺结核症状、体征和胸部影像学表现等相似，因此COVID-19会干扰肺结核的诊断；二是肺结核患者并发感染SARS-CoV-2，可能会对结核病的治疗和预后产生不良影响；三是SARS-CoV-2感染可能会促进结核潜伏感染加速进展为活动性结核病；四是肺结核患者在住院和就诊过程中也可能会发生院内交叉感染而并发感染SARS-CoV-2。已有文献报道2003年严重急性呼吸综合征(SARS)与肺结核之间也存在类似关系[19-20]。因此，虽然以上所述4种情况可能尚未有文献报道证实，但是不能排除其发生的可能性。

表1 我国第一季度肺结核报告患者例数在2017—2020年间的分布与比较

注与上一年比较(%)=(当月报告病例数-去年同期报告病例数)/去年同期报告病例数×100%；本表格数据来自于文献[6-17]

第四，COVID-19也有可能会对结核病的传播扩散造成影响。一方面，由于COVID-19疫情期间的管制措施，人们出行和社交活动减少[21]，再加上咳嗽礼仪宣传的加强[22]和佩戴口罩习惯[23]的养成，有可能会减少社区结核病的传播。但是，另一方面，由于居家时间的延长和患者就诊延误的增加，家庭内成员间的结核病传播和感染机会也随之上升[24]。

当前各级各类医疗卫生机构陆续恢复日常卫生健康服务，结核病防控也将逐步回归常态。由于引起COVID-19的病毒是一种全新的可在人类传播的病原体，其在人群间流行的长期趋势尚无法判断，各地的防控措施也将随着疫情的变化而变化。因此，COVID-19疫情对结核病流行、诊断、治疗和管理等方面的中长期影响有待进一步观察和研究。但是，COVID-19疫情是继2003年SARS疫情之后，再次引起了全社会对公共卫生的重视和关注。2020年2月 14日，习近平主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议强调：“完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系”。可以预见在今后若干年内，全国公共卫生建设、疾病预防控制体系的进一步完善、人才队伍建设及保障措施强化等都将迎来新的机遇，结核病防控体系也将受益，我们既要在短期内尽快消除COVID-19疫情对结核病防控的影响，也要做好在常态化防控措施下“防疫抗痨”两不误，并做好进一步完善结核病防控体系和防控策略以及提升防控能力等的准备。

二、下一步对策

(一)强化各项结核病防控措施，尽快消除COVID-19疫情带来的短期影响

2020年4月以来，全国各地COVID-19疫情防控逐步进入常态化防控阶段，结核病防治专业机构在做好疫情防控的同时，也要强化结核病患者发现、治疗和管理等各项工作措施。在加强患者发现方面，结核病定点医院应逐步有序恢复结核病诊断治疗和登记报告等各项服务，疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构应加强肺结核主动筛查，尤其是家庭密切接触者等重点人群的筛查和随访观察。在加强患者治疗方面，结核病患者在治疗过程中如发生发热，要注意进行不明原因发热病因的诊断和鉴别诊断，如有可疑的流行病学史，一定要即刻隔离并进行相关的筛查，防止出现COVID-19的家庭内或院内传播；结核病定点医院应对就诊患者疫情防控期间的治疗情况进行综合评估，如患者中断治疗应考虑是否需要调整治疗方案；疾病预防控制机构要全面分析掌握辖区内在治结核病患者近期服药和随访复查情况，尤其是异地滞留患者的服药情况，并告知基层医疗卫生机构督促患者按时就诊配药和复查。在加强患者管理方面，由于近期外出务工和滞留外地返回人员必将大量增加，基层医疗卫生机构要及时掌握每例结核病患者的服药情况及去向；对流出的患者要及时告知上级疾病预防控制机构，并与流入地疾病预防控制机构做好对接；对流入的患者，基层医疗卫生机构应尽快落实督导管理措施。

(二)加强科学研究和评估，综合研判COVID-19疫情对结核病防控造成的长期影响

目前来看，SARS-CoV-2不会像SARS病毒那样很快在人间消失，而更有可能是比较长期地在人间存在和传播。因此，COVID-19与结核病之间在临床、流行病学和防控等方面必然会相互关联、相互影响。一方面，要深入开展相关科学研究，既要明确SARS-CoV-2感染对肺结核的临床表现、诊断、治疗及预后影响等临床问题，也要阐明SARS-CoV-2感染是否会改变结核感染、发病和传播进程等流行病学问题。另一方面，要深入细致评估COVID-19疫情对结核病防控可能会造成的长期影响，并适时调整现有防控措施。对COVID-19疫情初期采取的临时措施，如滞留外地的结核病患者的临时取药机制，或者因COVID-19疫情而被增加使用的替代措施，如利用“互联网+医疗”技术开展诊疗咨询服务，使用微信、电子药盒和手机APP等新工具[25-26]进行患者督导服药等，值得进一步评估其应用效果及推广应用的可行性。如异地取药机制和互联网技术如何应用于流动人口肺结核患者跨区域管理，远程诊疗系统如何覆盖至县级医疗机构，从而能真正做到患者不出县就能获得优质结核病医疗服务。对COVID-19临床诊疗和防控体系的资源也应加以充分利用，比如：如何利用COVID-19患者监测体系开展肺结核患者监测；如何利用SARS-CoV-2检测平台开展结核病分子生物学检测，国内外已有几个企业已经研发完成核酸检测平台可同时用于SARS-CoV-2和MTB检测，利用同一检测平台同时开展多种传染病的筛查和检测已被证明是科学可行的[27]。

(三)利用新一轮公共卫生建设契机，进一步加强结核病防治体系和能力建设

《全国结核病防治规划(2011—2015年)》明确提出要逐步向结核病综合防治服务模式转型，至今已有10余年，然而截至目前很多地区转型过程中遇到的问题尚未得到解决。这些问题很多已不是结核病防治领域的技术问题，而是整个公共卫生体制机制的问题。中央已提出要完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系的要求，我国将加大公共卫生体系建设的投入，疾病预防控制体系即将迎来一个新的春天，也为结核病预防控制体系建设提供了良好契机。结核病防治专业人员要紧紧抓住这一契机，深刻领会国家和各地的建设目标和总体要求，既要在结核病防治服务体系、基层防控能力、医防合作、专业队伍等方面找准短板和不足，提出补短板、堵漏洞、强弱项的政策建议和意见；也要立足世界科技前沿，规划好大数据、人工智能等数字技术为疫情监测分析、远程诊疗、患者督导管理等提供科技支撑[28]；同时要运用好基因测序等现代医学生物技术实现MTB快速鉴定、阐明其进化机制和传播网络等[29-30]，从而达到结核病的动态防控、科学防控和精准防控目标。