个案管理模式在耐多药肺结核患者服用贝达喹啉过程中的应用效果

方雪娥 陈丹萍 汤玲玲 范琳 陈薇 季海明 毛燕君

耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)全球治疗成功率仅为56%[1]，其治疗周期长，不良反应多，系统的治疗管理是确保患者治疗成功的关键。贝达喹啉是近50年来第一种全新的抗结核药物，在取得较好的治疗效果的同时，不应忽视贝达喹啉导致的获得性耐药、交叉耐药、结核复发、患者Q-T间期延长等问题[2]。个案管理是一种灵活的、系统的、合作性的方法，为特定人群提供并协调医疗护理的服务，已在多种慢性疾病、艾滋病护理管理中得到广泛应用，且取得了良好的效果[3]。本研究将其应用于入组抗结核新药贝达喹啉适应证的耐多药肺结核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)患者的临床管理中，并取得了良好的效果。

对象和方法

一、研究对象

1.研究对象的收集：选择2018年11月至2019年10月入住同济大学附属上海市肺科医院结核科的全部服用贝达喹啉治疗的50例MDR-PTB患者为研究对象。入组患者均符合世界卫生组织及中华医学会结核病学分会关于贝达喹啉临床应用的专家指导意见[4-5]：影像学显示活动性肺结核病变特征；痰液药物敏感性试验或分子生物学检测证实对异烟肼和利福平同时耐药；均提交专家组进行讨论，并由专家组制定相应的化疗方案；填写应用贝达喹啉知情同意书。

2.一般资料：50例患者经过6个月的随访，无脱落患者。50例患者年龄21～65岁，平均(34.40±10.39)岁；病程3～60个月，平均(25.46±19.93)个月；均已戒烟酒。一般资料见表1。

表1 50例患者一般资料

二、研究方法

(一)个案管理模式的构建

1.组建个案管理团队：由结核科主任、主治医师、床位医师、责任护士、药师和营养师各1名组成，共计5名成员。所有成员均具有本科及以上学历、中级及以上技术职称，具有良好的沟通协调能力。

2.建立贝达喹啉支持微信平台：申请微信公众号，将科室简介、疾病知识、特殊检查、营养指导、服药注意事项及药品不良反应等制作成健康教育视频，将所需健康教育内容编入应用程序。组建微信群，团队成员实时监测患者服用贝达喹啉的情况，及时解答患者的疑问。

3.明确团队职责：建立个案管理档案，包括患者基本信息、治疗信息、领药信息及随访信息等，完成患者服用贝达喹啉疗程期间的治疗、营养、护理工作，开展心理疏导、健康教育。责任护士负责微信平台的日常维护和运作，建立双向联系，实施全程无缝隙延续性护理。

(二)个案管理模式的实施方法

(1)入组当天，经临床专家组进行讨论，一致同意患者最佳治疗方案为“贝达喹啉+最优背景方案”(本研究贝达喹啉服药方案为连续7个阶段，具体为：第1阶段，贝达喹啉400 mg/次，1次/d，连续2周；第2阶段，贝达喹啉200 mg/次，3次/周，连续2周；第3～7阶段，贝达喹啉200 mg/次，3次/周，连续5个月；均为口服。最优背景方案即其他抗结核药物与贝达喹啉合用组成≥4种敏感药物形成的个体化方案)后，主治医师开具贝达喹啉处方，床位医师签署知情同意书，药师审核处方，责任护士领药发药，讲解服药剂量及注意事项。另外，责任护士需要全面评估，建立个人档案信息(包括患者症状、服药种类、营养状况、心理状况、家庭社会支持情况、依从性、自我效能等)，团队成员针对目前存在的问题，共同制订详细的个案管理计划，邀请患者加入贝达喹啉支持微信群，推送贝达喹啉详细的服药方案和发放宣传教育手册。(2)入组第14天，通知患者第一次随访；入组第28天，通知患者第二次随访；以后每隔4周通知患者来院随访1次，整个疗程共6个月。(3)每次患者住院，团队集体查房，医师动态调整贝达喹啉治疗方案，营养师负责患者营养干预，药师负责对患者进行贝达喹啉服药指导和监测药物不良反应，责任护士负责健康教育和跟踪随访。(4)责任护士在微信平台动态跟踪回访，电话回访时间为MDR-PTB患者出院后2周、1个月、3个月和6个月，回访内容包括患者服药依从性、药品不良反应、自我效能等情况；如患者出现特殊情况或病情变化，由责任护士召集团队成员开展会议，分析原因，重新制定患者的治疗护理方案，全方位实施个案管理。

(三)评价指标

1.痰菌阴转：连续2个月痰培养检测结核分枝杆菌结果为阴性。

2.肺部影像学疗效判断标准：(1)病灶吸收标准：肺部结核病灶与治疗前比较，吸收≥50%为显效，有改善但吸收<50%为有效，无改变或增大为无效。(2)空洞闭合标准：空洞愈合或消失为痊愈，空洞平均直径减小≥50%为有效，空洞平均直径减小<50%或无改变为无效。

3.患者服药依从性：采用《Morisky服药依从性量表(中文修订版)》进行评价，此量表由Morisky等[6]于2008年提出，最初应用于高血压患者，《Morisky服药依从性量表(中文修订版)》的信效度较好，Cronbachα系数为0.81[7]，本研究的Cronbachα系数为0.87。量表中1～7题答案中“是”记为0分，“否”记为1分，其中第5题反向计分；第8题中“一直”记为0分，“经常”记为0.25分，“有时”记为0.5分，“偶尔”记为0.75分，“从不”记为1分；量表满分为8分，得分<6分为依从性低，得分6～7分为依从性中等，得分8分为依从性高。

4.患者自我效能感：使用由王才康等[8]翻译并修订的《一般自我效能感量表(中文版)》进行评价。此量表的Cronbachα系数为0.87，本研究Cronbachα系数为0.89，该量表共包含10个条目，为单维度量表，采用4级评分法，分别赋值1～4分，总分为10～40分；自我效能感得分>30分为高，20～30分为中，<20分为低。

(四)资料收集方法

服药依从性及自我效能感在患者口服贝达喹啉后2周、1个月、3个月及6个月时通过研究者一对一向其发放问卷进行测量，并当场收回。发放问卷5次，每次50份，共计收回250份，问卷回收后再次核查，有效率为100.0%，对有效问卷进行编号排序。

三、统计学处理

运用EpiData 3.1软件建立数据库，通过双人录入，每份问卷录入后经双人核对无误后，导入SPSS 21.0软件。采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料呈正态分布时采用“均数±标准差”表示，计数资料采用“构成比(%)”表示，两组计数资料的比较采用χ2检验，多组计量资料比较呈正态分布时采用重复测量的方差分析，组间计量资料的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者不同时段依从性比较

患者干预前依从性得分为(5.25±0.15)分，干预后2周、1个月、3个月和6个月分别为(7.29±0.12)分、(7.68±0.07)分、(7.76±0.06)分、(7.96±0.03)分，差异有统计学意义(F=88.925，P<0.001)。随着时间的推移，患者不同时间段服药依从性不断提高，与干预前分别进行比较，差异均有统计学意义(t值分别为10.723、15.058、15.771、18.103，P值均<0.001)。

二、患者不同时段自我效能比较

患者干预前自我效能得分为(24.32±8.36)分，干预后2周、1个月、3个月和6个月分别为(25.20±7.94)分、(27.28±9.58)分、(36.48±5.81)分、(36.76±5.90)分，差异有统计学意义(F=15.532，P<0.001)。随着时间的推移，患者自我效能得分逐渐提高，与干预前分别进行比较，干预后2周和1个月时差异均无统计学意义(t=0.540，P=0.591；t=1.646，P=0.103)，干预后3个月和6个月时差异均有统计学意义(t=8.442，P<0.001；t=8.599，P<0.001)。

三、患者服药6个月的疗效比较

与入组前相比，患者规律服药6个月后，痰菌阴转及肺部影像学疗效有明显改善，差异均有统计学意义。见表2。

讨 论

贝达喹啉的作用机制是通过抑制抗结核分枝杆菌ATP合成酶而发挥抗结核分枝杆菌的作用[9]。由于其价格昂贵，尚未在我国普及。在比尔及梅琳达·盖茨基金会的资助下，我院作为贝达喹啉临床治疗中心，为符合贝达喹啉适应证的MDR-PTB患者实施治疗。MDR-PTB具有病程长、病情重、临床症状与体征明显、结核病灶广泛且多伴有空洞等特点，治疗时间至少为2年，治疗周期长，不良反应多，很多患者难以坚持用药，治疗依从性差。

表2 患者干预前及干预后并服药6个月时的疗效比较[例(构成比，%)]

个案管理是以评估、计划、联系、监控、宣传和推广为核心的持续性个性化管理模式，通过与患者进行充分合作、交流，以及合理地选择可用资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足患者的健康需求，即以最小的成本获取高质量的医疗和护理[10]。本研究由医生、护士、药师、营养师组成个案管理模式提供给患者整合性、持续性、协调的服务，以达成较好的目标。患者规律服药6个月后，痰菌阴转率、肺部结核病灶吸收有效率和空洞闭合有效率均有明显改善，差异均有统计学意义，疾病预后较好。患者干预后2周、1个月、3个月和6个月依从性和自我效能均高于干预前，差异均有统计学意义，说明个案管理提高了患者服药依从性和自我效能，与肖慧林[11]研究报道一致。本研究根据医师开具的MDR-PTB最佳治疗方案，针对7个治疗阶段不断更新评估药物疗效、不良反应和健康教育内容，及时解除外界阻碍患者服药的不利因素，与患者在线交流沟通，提前通知下次随访时间，有利于提升能动性较差的患者按时随访的意愿。

本研究通过对MDR-PTB患者服用贝达喹啉个案管理中进行临床实践，证实了抗结核新药个案管理在患者服用含贝达喹啉方案期间的可行性及有效性，是实现患者全程管理、改善需求的有效方法，值得推广应用。

志谢上海中医药大学程康耀老师对本研究统计学分析进行了具体指导。