15例妊娠并发结核病孕产妇的临床分析

蒋玲 曾尉峰 唐娜 罗廷茹 蒙昌平 彭羽静 钱春芳

2019年全球结核病报告显示，2018年全球范围内估计约有1000万例结核病新发患者，其中女性占32%[1]。妊娠期妇女因为体内内分泌及免疫功能改变，易患结核病，其肺结核发病率是普通人群的5倍[2]。妊娠期孕产妇因受生理、心理等多重因素影响，易感染MTB或由结核潜伏感染进展为活动性肺结核。妊娠并发结核病对孕产妇及胎儿均会造成严重危害。笔者回顾性分析15例妊娠并发结核病患者的临床资料，总结归纳其临床特点，以为临床医生提供参考。

资料和方法

1.研究对象：收集重庆市公共卫生医疗救治中心结核科2017年1月1日至2019年9月30日期间收治的15例妊娠并发结核病孕产妇的临床资料。孕产妇年龄范围为19～34岁，中位年龄为25岁。2例既往有肺结核史，产前检查肺部病灶稳定。按照受孕方式分类，自然受孕10例，辅助生殖技术受孕5例。按疾病诊断结果分类，1例诊断为继发性肺结核；14例诊断为血行播散性肺结核并发肺外结核，其中血行播散性肺结核并发结核性脑膜炎14例。住院时期为早期妊娠2例、中期妊娠4例、晚期妊娠5例、产褥期4例。

图1,2 患者，女，28岁，孕38周，临床诊断为血行播散性肺结核并发结核性胸膜炎(脓胸)。胸部CT扫描提示左侧胸廓塌陷，双肺可见弥漫性粟粒、小结节状影，左肺部分膨胀不全，左侧见胸腔包裹性积液及胸膜增厚 图3 患者，女，25岁，孕38周，临床诊断为血行播散性肺结核并发结核性脑膜炎。胸部CT扫描显示双肺弥漫分布的斑点结节、斑片状影，边界不清，可见树芽征 图4 患者，女，24岁，孕24周，诊断为肺结核并发结核性脑膜炎及颈部淋巴结结核。胸部CT扫描显示双肺弥漫分布的斑点结节状影，右肺上叶可见片状影，边界模糊；右侧局部胸膜增厚，右侧胸腔可见少量液性密度影

2.诊断标准：肺结核及肺外结核诊断参考《WS 288—2017 肺结核诊断》[3]和《WS 196—2017 结核病分类》[4]。

3.相关定义：(1)妊娠时间界定以末次月经第1天开始计算，平均280 d(40周)即为妊娠期。临床上分为3个时期：13周以前为早期妊娠，第13～27周为中期妊娠，第28～40周为晚期妊娠。产褥期指产后3个月内。(2)妊娠并发结核病：指妇女在妊娠期间发生结核病或育龄妇女在结核病未愈时出现妊娠，以及产后3个月内确诊的结核病[5]。(3)就诊延迟：指患者出现结核病相关临床症状至首次到医疗机构就诊的时间间隔，将就诊延迟时间≥15 d定义为就诊延迟[6]。(4)免疫应答降低：以外周血淋巴细胞亚群CD4+、CD8+T淋巴细胞计数和CD4+/CD8+比值作为测定机体免疫应答的重要指标。CD4+和CD8+T淋巴细胞计数<300个/μl，CD4+/CD8+比值<1定义为免疫应答降低。

4.统计学分析：对患者临床资料进行描述性分析。

结 果

1.临床表现：妊娠并发结核病孕产妇的临床表现形式多样，全身结核中毒症状表现突出，以发热、乏力及纳差多见；呼吸道症状以咳嗽、呼吸急促及胸痛为主；结核性脑膜炎以头痛为主要表现(表1)。

表1 15例妊娠并发结核病孕产妇的临床表现

2.就诊延迟情况：15例研究对象中有12例存在不同程度就诊延迟，就诊延迟时间范围为20～252 d，中位就诊延迟时间为78 d。通过询问病史了解孕产妇就诊延迟原因为：3例因对疾病认识不够，自认乏力、呼吸急促为孕期生理反应；6例因担忧X射线对胎儿有不良影响，延迟至妊娠晚期就医；2例产后发热、头痛误认为是产褥期发热；1例误认为咳嗽、发热为感冒。

3.影像学表现：(1)15例研究对象均行胸部CT扫描检查，4例见双肺多叶段斑片状渗出影或空洞影，12例见双肺弥漫性粟粒、小结节状影，10例并发单侧或双侧胸腔积液或胸膜增厚(图1～4)。(2)11例并发结核性脑膜炎患者行头颅MRI检查，显示脑实质结节、斑片状病灶9例，脑膜增厚8例，脑组织水肿2例，脊髓膜增厚1例(图5～7)。

4.免疫应答情况：15例研究对象中，10例表现为CD4+T淋巴细胞计数降低，9例表现为CD8+T淋巴细胞计数降低，11例CD4+/CD8+比值下降。

5.治疗及预后：2例早期妊娠者流产后仅母体接受异烟肼(0.6 g/次，1 次/d，口服)+利福平(0.6 g/次，1 次/d，口服)+乙胺丁醇(0.75 g/次，1 次/d，口服)+吡嗪酰胺(0.5 g/次，3 次/d，口服)抗结核治疗。9例中晚期妊娠者为母体与胎儿同时接受上述方案治疗，未发现胎儿畸形。4例产褥期产妇于胎儿娩出后接受异烟肼(0.6 g/次，1 次/d，口服)+利福平(0.6 g/次，1 次/d，口服)+乙胺丁醇(0.75 g/次，1 次/d，口服)+吡嗪酰胺(0.5 g/次，3 次/d，口服)+利奈唑胺(1.2 g/次，1 次/d，静脉注射)抗结核治疗。最终15例研究对象经正规抗结核药品治疗后，14例临床症状好转出院，仅1例重症结核性脑膜炎遗留神经系统后遗症而延迟出院。

6.胎儿结局：自然受孕胎儿10例，流产1例，死产1例，分娩8例(死于结核性脑膜炎患儿2例，健康胎儿6名)；辅助生殖技术受孕胎儿7例，流产2例，分娩5例(健康胎儿3名，死于结核性脑膜炎患儿2例)，见表2。

讨 论

妊娠期免疫功能降低，使得孕产妇感染结核病的风险更高，且感染后结核分枝杆菌在体内播散更快。本组患者中11例免疫功能降低孕产妇均诊断为血行播散性肺结核并发结核性脑膜炎，可能与结核分枝杆菌在肺内及肺外播散迅速有关；2例既往有肺结核病史患者，妊娠期出现结核复发也可能与其免疫功能下降有关，且妊娠期免疫功能的降低也会导致潜伏期结核发展为活动性结核病[7]。

图5 患者，女，25岁，孕38周，临床诊断为血行播散性肺结核并发结核性脑膜炎(与图3为同一患者)。头颅MR增强扫描可见脑实质、脑室散在多量结节状、条带状、花环状、花瓣状强化 图6,7 患者，女，29岁，产后8周，诊断血行播散性肺结核并发结核性脑膜炎。头颅MRI检查，左侧颞、顶叶可见结节状混杂信号影，周围可见片状长T1长T2信号；MR增强扫描可见左侧颞、顶叶病灶呈环形强化

妊娠方式 妊娠时期妊娠结局(例)胎儿转归(名或例)流产继续妊娠健康疾病死亡自然受孕 妊娠早期1000 妊娠中期0220 妊娠晚期1220 产褥期0422试管婴儿 妊娠早期1000 妊娠中期1110 妊娠晚期022(双胎)2(双胎) 产褥期0000

14例孕产妇诊断为血行播散性肺结核并发肺外结核，肺外结核以结核性脑膜炎、淋巴结结核多见，原因可能与妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著增多、毛细血管通透性增加，使机体内结核分枝杆菌易于扩散至血液循环系统和淋巴系统，从而引起颅内和淋巴播散。

影像学表现方面，15例研究对象胸部CT特征为：(1)双肺多叶段病灶平均分布，多呈弥漫性粟粒、小结节状；(2)伴单侧或双侧胸膜增厚、胸腔积液多见；(3)双肺多叶段渗出影、空洞及条索状影等多种病变形态同时存在。11例并发结核性脑膜炎患者头颅MRI特征为：(1)颅内多发结节状影、结核瘤为主要表现形式；(2)侧脑室扩张伴脑膜增厚较为常见；(3)颅内结核分枝杆菌沿脑脊液循环通路可造成脊髓膜感染。

合理及时的抗结核药品治疗不仅有利于孕产妇的临床治愈，而且对婴幼儿生长发育不良影响较小。本研究中，9例母体与胎儿共同进行抗结核药品治疗者，分娩胎儿未发现畸形。14例研究对象遵循早期、联合、适量、规律、全程的用药原则，临床转归良好，但1例因并发重症结核性脑膜炎者治疗时间延长。

结核分枝杆菌可经血液传播至子宫内膜而对胎儿造成严重危害，导致胎儿缺血、缺氧，甚至流产；同时，结核分枝杆菌也可经脐带血行感染胎儿引起宫内胎儿发生结核性脑膜炎并致死亡。本组研究对象均无人工终止妊娠者。对于妊娠并发结核病终止妊娠的时机及适应证，目前尚无统一共识。但有以下情况者仍建议终止妊娠：(1)严重肺结核伴肺功能降低，不能耐受继续妊娠及分娩者；(2)妊娠使肺结核明显恶化，如反复咯血等；(3)艾滋病并发妊娠期结核病；(4)出现产科需终止妊娠的指征；(5)耐药结核分枝杆菌感染者。尤其是妊娠早期者，需充分权衡利弊并与患者及家属沟通后再决定是否终止妊娠。

本组研究对象就诊延迟时间高于重庆市普通肺结核患者就诊延迟时间(就诊延迟时间中位数为32 d)[8]，也高于北京地区妊娠并发结核病孕产妇就诊延迟时间(就诊延迟时间中位数为35 d)[9]。就诊延迟可能与下列因素有关：(1)妊娠并发结核病的临床表现多样，呼吸急促、乏力、呕吐等症状易与妊娠反应相混淆；产褥期结核病发热与产褥期发热也鉴别困难；(2)孕产妇顾虑诊断手段对胚胎及胎儿影响，担心影像学检查影响胆儿发育；(3)孕产妇对产前和孕期检查的意识薄弱。为此，笔者建议应重视对该类人群进行结核病防治知识的宣传，必要时开展结核病筛查。