成人骨性Ⅱ类患者不同垂直骨面型上颌后牙区牙槽骨复合体形态比较的CBCT分析

鲁琦澔，张卫兵

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验选取 2015—2018年就诊于南京医科大学附属口腔医院正畸科的84例骨性Ⅱ类成年患者。其中男33例(19～32岁)，女52例(19～30岁)，平均年龄(24.15±2.84)岁。根据垂直骨面型分为三组：低角组：SN-MP<29°；均角组：29°40°。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②ANB≥5°；③上颌后牙区拥挤<4 mm；④上颌后牙无缺失、无大面积缺损、无种植体；⑤无根尖囊肿或上颌后牙区颌骨病变；⑥无先天性颅颌面畸形病史及系统病史所致的颅颌面疾病史；⑦无正畸治疗史。

1.2 CBCT扫描及图像处理

所有患者均统一使用 New Tom VG(美中意国际贸易(北京)有限公司，意大利)拍摄 CBCT，采用下列操作参数：110 kV，7.3 mA，视野 18 cm×16 cm，曝光时间17 s，图像间隔及层厚为0.3 mm。应用 Dolphin Imaging Version 11.9.20 软件(Dolphin Imaging & Management Solutions公司，美国)对文件进行校准及三维测量。

1.3 测量方法和测量项目

研究过程中使用DOLPHIN软件，以腭平面为水平参考平面，以垂直于腭平面，并通过 ANS-PNS 为矢状参考平面，进行头位校正[4]，图1。

图1 参考平面

测量项目包括：第一第二磨牙颊舌倾斜度、牙槽骨高度、牙槽骨厚度、牙槽骨斜度、后牙区牙槽骨长度、基骨弓宽度(分为鼻底水平、硬腭水平、硬腭下5 mm水平)、牙弓宽度。具体测量方法见表1及图2。除基骨弓、牙弓宽度外，其余项目均取左右侧平均值，根尖若突入上颌窦底，距离为负值，否则距离为正值。使用DOLPHIN软件测量各指标具体数据。

图2 测量项目

表1 各测量项目定义

1.4 统计学方法

为了减少测量误差，由同一位医师隔1周重复测量1次，组内相关系数均在0.9以上，一致性好。应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。不同组别采用独立样本t检验、方差分析检验的统计学方法，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

三组的描述性指标测量结果见表2。经方差分析,不同垂直骨面型组年龄、ANB 无统计学差异,而各组间SN-MP角存在统计学差异(P<0.05)，说明各组间非研究相关指标不存在统计学差异，而垂直向发育不同,据此分组是适当的。

表2 描述性指标的测量结果Tab.2 Measurement results of descriptive indicators

本研究中，磨牙区牙槽骨复合体形态的相关测量指标共12项。经统计学方法分析，12项指标中，第一第二磨牙颊舌向倾斜度、第一、磨牙腭根牙槽骨厚度、牙槽骨斜度、三个平面的基骨弓宽度，第二磨牙牙槽骨高度，牙槽骨长度在组间存在统计学差异(P<0.05)。而近颊根与远颊根的牙槽骨厚度、牙弓宽度、第一、第二磨牙的腭高度，在组间没有差异(P>0.05)。

进一步进行各组间的两两比较，本研究选取四个水平对牙槽骨横向发育进行分析，发现低均高角组患者的牙弓宽度在第一、第二磨牙处均没有差异；高角组的基骨弓宽度在鼻底、硬腭、硬腭下5 mm水平，无论是第一还是第二磨牙处，都较低角组狭窄，差异有统计学意义；此外，第一磨牙的基骨弓宽度在硬腭水平高角组较均角组狭窄，第二磨牙的基骨弓宽度在鼻底水平，均角组较低角组狭窄(图3)。

相同的字母上标代表无统计学差异

图3横向宽度的测量结果

Fig.3Measurement results of transverse width

就牙槽骨厚度而言，除上颌第一磨牙的腭根牙槽骨厚度在高角与低角间、均角与低角间表现出差异，也就是垂直生长型的患者腭根牙槽骨更薄外，第一、第二磨牙的其余各根在各组间并无统计学差异。低角组的第二磨牙处牙槽骨高度较均角、高角组更高，而第一磨牙的牙槽骨高度在组间不存在统计学差异(图4)。

高角组的第一磨牙较均角、低角组更加颊倾，第二磨牙也较低角组更颊倾；高角组第一磨牙处的腭侧牙槽骨比低角组更加直立，而第二磨牙处的牙槽骨倾斜在组间不存在统计学差异(图5)。第一第二磨牙处的腭高度在低均高角组间无统计学差异(图6)。

低角组的牙槽骨长度较均角组、高角组更加长，差异有统计学意义(图6)。

相同的字母上标代表无统计学差异

图4牙槽骨厚度高度的测量结果

Fig.4Measurement results of alveolar bone thickness and height

相同的字母上标代表无统计学差异

图5牙槽骨与磨牙倾斜度的测量结果

Fig.5Measurement results of inclination of alveolar and molar

相同的字母上标代表无统计学差异

图6腭高度与牙槽骨长度的测量结果

Fig.6Measurement results of palatal height and length of alveolar

3 讨 论

颅颌面形态的生长发育发育除遗传因素外，功能需要导致的生理代偿占有重要比重[5]。近年来，国内外学者逐渐明确垂直骨面型与牙槽骨复合体的发育形态之间存在相关性，有研究发现高角患者的后牙区牙槽骨更薄[6-7]，Hwang等[8]发现安氏Ⅰ类患者的横向牙槽骨发育随下颌平面角增加而减小。然而目前关于骨性Ⅱ类患者的生长型与牙槽骨复合体形态的研究不多，主要关注的是前牙区牙槽骨形态[9-10]，而未涉及后牙区牙槽骨发育形态。本研究主要分析垂直骨面型与后牙区牙槽骨复合体在横向、垂直向、矢状向发育之间的相关性，为临床正畸诊疗提供理论依据。

有研究表明：无论男性女性，16岁之后，基骨弓与牙弓的生长发育变化不明显[11]。本研究为排除生长发育阶段不同带来的影响，选取成年患者作为观察对象。

本研究关于基骨弓宽度的研究结果与吴佩蓉[12]、余帅童[13]相同，即基骨弓宽度与垂直骨面型存在显著负相关，高角患者的基骨弓宽度在第一与第二磨牙处均明显较均角、低角患者狭窄。结合本研究中发现高角患者在第一磨牙处具有相对直立的腭侧牙槽骨斜度，这说明高角患者上颌基骨横向发育不足，因此临床上扩弓治疗中牙槽骨的限制更大，应引起重视。

Grippaudo等[14]通过测量石膏模型，发现骨性Ⅱ类高角患者磨牙区的牙弓宽度较低角患者更加狭窄，但本研究发现牙弓宽度与垂直骨面型没有相关性，这可能是由于Grippaudo将未成年患者也纳入组内，以及与本实验的下颌平面角分组标准存在差异导致的。有研究通过CBCT研究骨性Ⅰ类患者的上下颌磨牙，发现下颌平面角与上下磨牙的颊舌向倾斜度没有关联[8，15]，但本研究发现成人骨性Ⅱ类患者中，高角患者的上颌第一、第二磨牙较均角、低角患者更加颊倾。就本研究的分析结果而言，高角患者颊倾的第一第二磨牙明显是机体为弥补其狭窄的上颌基骨弓而发生的生理代偿。牙-牙槽代偿是“一种可以通过骨骼的变化获得并维持正常关系的系统”[16]。因为磨牙通过颊倾代偿了高角患者牙槽骨横向发育不足的缺陷，使得不同垂直骨面型的患者，其牙弓宽度不存在差异，保持了高角患者颅颌面的整体协调和比例。颊倾的磨牙意味着腭尖的相对下垂，因此高角患者后牙段弓丝转矩必须加以控制，才能避免扩弓过程中磨牙颊倾造成下颌顺时针旋转，导致下面高增加、咬合不稳定等副作用。

在牙移动过程中，牙槽骨发生生物学改建，其厚度决定牙齿的移动界限。上颌第一磨牙在正畸治疗中是非常重要的支抗磨牙。本研究发现，高角组的第一磨牙腭根牙槽骨厚度较均角、低角组薄，该发现与Sadek等[17]、田海英等[18]的研究结果相同，结合高角患者较直立的腭侧牙槽骨，提示我们，骨性Ⅱ类高角患者要避免磨牙牙冠颊向倾斜移动带来的腭根骨开窗骨开裂等医源性损伤。

本研究结果发现腭高度在不同下颌平面角组间不存在差异，这表明垂直骨面型与后牙区牙槽骨复合体的垂直向发育无相关性，这与其他关于垂直骨面型与牙槽骨形态的研究[19-21]一致。因此临床治疗中对于上颌磨牙的压低，主要还是以面部软组织美学及牙槽骨发育的实际情况决定。

本研究发现低角患者的牙槽骨长度较均角与高角患者更加长，表明高角患者的上颌牙槽骨后界更加靠近第二磨牙；与此同时高角患者的第二磨牙牙槽骨高度更低，牙移动中心更靠近根方。因此高角患者的推磨牙向后不仅限度更大，倾斜移动的可能性更大。

因本研究所选取的样本量有限，对于骨性Ⅰ类、Ⅲ类成年患者的上颌后牙区牙槽骨复合体的形态也需要进一步分析探讨。不同患者后牙区解剖结构存在很大差异，因此为获得精确诊断分析，常规拍摄CBCT非常必要。

4 结 果

本研究结果表明骨性Ⅱ类患者的垂直骨面型与后牙区牙槽骨复合体形态的关系密切。由于Ⅱ类高角患者相对狭窄的牙槽骨宽度、更薄的牙槽骨厚度、更直立的牙槽骨、更加颊倾的上颌磨牙与更短的牙槽骨后界，正畸医生在临床操作时应注意治疗方法的使用，弯制个性化弓丝并控制后牙区转矩，以避免上颌过度扩弓、推磨牙向后带来的骨开窗骨开裂等损伤、下颌顺旋、咬合不稳定等副作用。