术前彩色多普勒超声评估游离皮瓣供受区血管在头颈部修复重建中的初步应用研究

李 萌，黄 辉,丁 旭，杜洪明,2，钟 旖,2，宋海洋，马虞楠，吉 幻,2，宋晓萌，武和明

游离皮瓣是修复口腔-头颈部软、硬组织缺损的常用方法，其成功率在95%左右[1]。影响游离皮瓣存活的因素很多，其中选择合适的头颈部受区血管与游离皮瓣供区血管是影响皮瓣存活的重要因素。有研究主张行血管吻合时优先选择供区与受区血管直径相似、血管灌注良好的血管[2]，术中吻合血管直径相近的供受区血管可提高游离皮瓣存活率[3]。在头颈部，受区动脉多选择颈外动脉分支如颌外动脉、甲状腺上动脉、颞浅动脉等，静脉常选择颈内静脉的分支如面总静脉、甲状腺上静脉或颈外静脉等。特别是头颈部血管多有一定变异[4]，加上手术原因如颈淋巴清扫等可能需要牺牲一些血管，因此，术前评估头颈部受区血管与皮瓣供区血管，术中保护已选择的供受区血管，对提高皮瓣成功率有重要意义。

本研究采用彩色多普勒超声术前检测11例需游离皮瓣修复的头颈部肿瘤患者的供、受区血管，根据供受区血管的直径和血流峰值流速行预选，术中保留预选供受区血管，行血管吻合，术后观察皮瓣存活情况，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月至2017年4月于我院口腔颌面外科行彩色多普勒超声术前评估游离皮瓣供受区血管患者11例，男6例，女5例，年龄32～69岁，平均55.73岁，组织病理学诊断为鳞状细胞癌9例，腺样囊性癌1例，纤维异常增生1例。其中5例前臂皮瓣，1例股前外皮瓣，5例腓骨皮瓣。本研究得到南京医科大学附属口腔医院伦理委员会的批准，所有患者知情同意。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 采用PHILIPS HD11 EX彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～15 MHz，声束与血流方向夹角<60°。所有病例的超声检查均由江苏省中医院一位经验丰富的超声诊断科医师进行。

1.2.2 彩色多普勒超声检查方法 根据患者所需皮瓣修复方式采用不同的检查体位，检查前在检查侧皮肤涂耦合剂，超声探头轻触检查侧皮肤，从动静脉起始点开始探查。前臂皮瓣采用仰卧位，掌心向上，从肘窝中点开始探查，依次检查桡动脉、桡静脉、头静脉[5]。腓骨皮瓣采用仰卧位，完全暴露小腿，先确定腓动脉主干，或者通过外踝自下而上沿着腓骨后缘探查，寻找腓动脉主干，依次检查腓动脉、腓静脉[6]。股前外皮瓣采用仰卧位，轻度外展髋关节，标记髌骨上缘与髂前上棘连线的中点，探查旋股外侧动脉降支，依次检查旋股外侧动脉降支和旋股外侧静脉降支[7]。头颈部受区血管检查采用仰卧位，肩部垫高，头稍后仰，依次检查颌外动脉、甲状腺上动脉、颈外静脉和面总静脉，必要时附加检查颞浅动脉、颞浅静脉。

1.2.3 参数 通过彩色多普勒超声检查供受区血管的血管壁厚度(图1)、血管直径(图2)、动脉峰值流速(图3)。头颈部受区备选血管为颌外动脉、甲状腺上动脉、颈外静脉和面总静脉，因颈部淋巴结清扫或颈部放疗后颈部无合适吻合血管，可附加检查颞浅动脉和颞浅静脉；前臂皮瓣供区备选血管为桡动脉、桡静脉、头静脉；腓骨皮瓣供区备选血管为腓动脉、腓静脉；股前外皮瓣供区备选血管为旋股外侧动脉降支和旋股外侧静脉降支。

1.2.4 预选供受区血管、术中保护 根据供受区血管的彩色多普勒超声检查结果，预选供受区血管。头颈部受区血管选择遵循：①血管管径与供区相近；②血管通畅，血流峰值流速较高。术中分离保留、保护预选血管，行血管吻合。

图1 彩色多普勒超声测得颌外动脉血管直径为0.252 cm

图2 彩色多普勒超声测得颌外动脉血管壁厚度为0.045 cm

图3 彩色多普勒超声测得颌外动脉血管峰值流速为

1.2.5 术后观察 皮瓣是否发生动静脉危象的情况。

2 结 果

11例采用游离皮瓣修复的患者随访时间21～32月，平均27.55个月，所有病例皮瓣均存活。患者基本信息及术中供受区血管选择见表1。

供区及受区动脉血管壁厚度、血管直径、动脉峰值流速见表2，供区及受区静脉血管壁厚度、血管直径、动脉峰值流速见表3。术前预选血管与术中选择的供受区血管是否匹配见表1。11例患者，9例术中选用预选血管吻合，匹配度81.82%；未用预选血管的2例，1例因为血管吻合时血管蒂长度不够，1例因淋巴结转移牺牲预选静脉，均改用备用血管吻合。11例游离皮瓣均存活。

11例患者中7例供受区血管未见明显异常，2例采用腓骨皮瓣患者存在供受区血管管壁内中膜欠完整，连续性尚可。1例采用腓骨皮瓣患者左颌外动脉，甲状腺上动脉，颞浅动脉，腓动脉硬化管壁内中膜毛糙，连续性差，存在动脉硬化。1例采用前臂皮瓣患者左颌外动脉，甲状腺上动脉管壁增厚，中膜毛糙，连续性差，存在动脉硬化，左侧颈外动脉起始处后壁局部见低回声斑块。

表1 患者的基本信息，术中供受区血管选择及术后结果Tab.1 Patient demographics, intraoperative selection of vessel and postoperative results

TEMA：颌外动脉；TSTA：甲状腺上动脉；TEJV：颈外静脉；TGFV：面总静脉；STA：颞浅动脉；STV：颞浅静脉；TRA：桡动脉；TRV：桡静脉；TCV：头静脉；TPA：腓动脉；TPV：腓静脉；TDBOTLCFA：旋股外侧动脉降支；TDBOTLCFV：旋股外侧静脉降支

表2 供区及受区动脉血管壁厚度、血管直径、血管峰值流速Tab.2 The donor and recipient site artery’s vessel wall thickness, diameter and peak flow velocity

表3 供区及受区静脉血管壁厚度、血管直径、血管峰值流速Tab.3 The donor and recipient site vein’s vessel wall thickness, diameter and peak flow velocity

3 讨 论

临床上常选用螺旋CT血管造影(CTA)[8]，磁共振血管造影(MRA)[9]，数字减影血管造影(DSA)[10]和彩色多普勒超声(CDUS)[11]等进行游离皮瓣供受区血管评估。CTA虽血管成像效果良好，但其辐射较大，不能动态地检测血管流速[12-13]。MRA具有三维血管成像功能，对患者没有辐射损害，但费用高，无法检测血流动力学参数，且无法同期检查游离皮瓣供区如头颈部血管[14]；DSA检查需注入造影剂，可能引起相应并发症，例如肾毒性、腹股沟血肿、假性动脉瘤形成和动脉血栓栓塞等，其发生率为3%～5%[15]；相比而言，彩色多普勒超声可动态地检测血管峰值流速(PSV)、血管管径与管壁厚度[16]。目前关于这些辅助检查的研究主要集中在皮瓣供区血管，尤其是对穿支血管的定位[5]，但对头颈部受区血管的评估较少，手术中仍有可能出现供受区血管不匹配，术后发生皮瓣动静脉危象。经研究，CDUS具有无创、经济、可重复性强等优势[17]，其无创性支持同期检测供区、受区(头颈部)备选动静脉血管。本研究中的11例皮瓣(5个前臂皮瓣，1个股前外侧皮瓣和5个腓骨游离皮瓣)均同期检测供区以及头颈部血管，根据检测结果预选供受区，尤其是受区血管，术中保留、保护预选血管，11例中9例术中行血管吻合的供受区动静脉与术前根据彩色多普勒超声检查结果的预选供受区血管一致，匹配率82.82%，术后这9例皮瓣均存活。另外2例中1例因为血管蒂预留长度不够，1例因淋巴结转移牺牲预选静脉，改用其他备用血管吻合，术后皮瓣存活。

彩色多普勒超声现已广泛应用于心脏、腹部脏器、肢体血管的检查中，通过监测血流动力学参数和分辨组织的不同回声，可高效检出颈部动脉狭窄，动脉粥样硬化、下肢静脉血栓、血管管径、血流是否通畅以及颈动脉斑块的形态等[18-19]，这些都可增加游离皮瓣血管吻合后皮瓣危象的发生[20-21]。本研究中11例皮瓣中发现4例出现动脉硬化、中膜毛糙等，这提示在血管吻合中尤其注意，如有可能尽量避开血管病变部位，对检测到有血管病变的患者，术后更要严格监测。

显微血管吻合是游离皮瓣存活的关键，供受区血管直径不匹配是血管吻合失败的高危因素[22]，但血管直径个体差异大，而同一个体皮瓣的供受区动静脉血管管径多有不同[16]。本研究中，11例患者的供受区动静脉血管直径结果与Aladimi等[16]报道相近；术前彩色多普勒超声检查结果显示，桡静脉的血管管径与受区备选的颈外静脉和面总静脉差异明显，所以本研究中5例前臂皮瓣病例供区静脉优先选择头静脉；颈外静脉是头颈部游离皮瓣修复的常用受区静脉，但其血管管径较大，术中供受区静脉血管管径差异明显时可能导致静脉非层流而致静脉血栓相成[2]。本研究结果发现，受区颌外动脉和面总静脉的血流峰值流速较高，在供受区动静脉血管管径相匹配前提下，可优先选择血流峰值流速较高的血管行吻合。

CDUS对放疗或颈清后行游离皮瓣修复的患者有重要意义，头颈部接受过放疗的患者，由于瘢痕收缩和血管狭窄，血管解剖结构改变，称作“frozen neck”，术中难以有合适血管用于血管吻合[23]。接受颈淋巴结清扫的患者，颈内静脉系统，甲状腺上动脉，颌外动脉等多已结扎，术中没有可供吻合的受区血管[24]，本研究中1例接受腓骨皮瓣的患者，因行全颈淋巴结清扫，术中结扎颌外动脉，甲状腺上动脉，颈外静脉和面总静脉等，颈部无可用的受区血管，术前CDUS检查颞浅动脉血管直径0.2 mm，血管壁厚度0.04 mm，动脉峰值流速57.6 cm/s；颞浅静脉血管直径0.23 mm，血管壁厚度0.06 mm，动脉峰值流速5.03 cm/s，血管无动脉硬化，术中遂选择颞浅动脉和颞浅静脉作为受区动静脉，该例患者术后皮瓣恢复良好。

本研究结果提示术前彩色多普勒超声辅助检查评估游离皮瓣供受区血管直径和血流动力学参数，术中保留预选的供受区动静脉行血管吻合，可提高游离皮瓣存活率。彩色多普勒超声检查无创、可重复且费用较低，易于各级医院推广，但在头颈部受区血管检测上，需要B超医生具有相关的解剖知识，熟悉血管的走行。本研究中样本量较小，还需进一步扩大样本证实彩色多普勒超声检查术前评估游离皮瓣供受区血管的可靠性及实用性。