基层医疗机构护理质量现状分析

邱波

（成都市金牛区第二人民医院，四川 成都）

0 引言

护理质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分，随着各基层医疗机构对医疗质量的重视，护理质量也在不断的提高，本文资料是笔者近3 年参加的成都市某区2018 年医疗服务质量检查中护理质量督查的情况，重点探讨和分析基层医疗机构的护理质量现状，现分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对全区28 家基层医疗机构进行医疗质量检查，其中一级或无等级医院22 家，有住院部的社区卫生服务中心6 家。对护理人员结构、检查结果进行研究分析。

1.2 研究方法

1.2.1 整理资料

收集28 家基层医疗机构护理人员职称、学历及工作年限（见表1），对医疗服务质量督查中护理质量部分检查结果进行统计。

表1 28 家基层医疗机构护理人员结构[n(%)]

1.2.2 分析资料

按照《成都市医疗服务质量检查手册》（2018 年版）一级、无等级综合医院中护理组检查条款，对28 家检查结果进行认真分析和研究。

2 结果

2.1 严格执行“查对制度”检查结果

这顶检查内容是护理工作中最基础、最为重要的内容之一，是确保护理安全的重要措施。检查标准要求至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。在这次检查中，检查专家既要看相关制度，同时也要深入科室和病房实地随机访视住院单元和个案追踪，核实标本采集的过程是否规范，检查结果见表2。

2.2 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生

护理安全是医疗安全的重要一环。对患者进行风险评估，检查标准要求各医疗机构要有防范患者跌倒、坠床的相关制度。对住院患者跌倒、坠床的风险评估及根据病情、用药变化再评估。主动告知患者跌倒、坠床的风险及防范措施并有记录。医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。检查结果见表2。

2.3 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，落实预防压疮的护理措施

随着人口老龄化，癌性疾病、重病人数的增长，压疮的发生也随之增加[1]。检查标准要求有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗与护理规范、有预防压疮的护理措施及规范，要求护士掌握操作规范。高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。检查结果见表2。

2.4 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

这项检查是看有无护理常规和操作规范并及时修订。对护理质量安全核心制度（分级护理、查对、值班和交接班、急危重患者抢救等制度）和岗位职责有培训、考核。相关护理人员掌握上述内容并执行。护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施，检查结果见表2。

2.5 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督

这项检查重点是有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效，检查结果见表2。

2.6 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作

按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。依法执行护士准入管理。职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进，检查结果见表2。

2.7 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

要求各医疗机构有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器、洗胃机、简易呼吸球囊等常用仪器和抢救设备。意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求，检查结果见表2。

2.8 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录

要求护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。定期对护理人员进行安全警示教育。应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。修订后的工作制度或流程执行情况有督查。对各科室落实的成效，有评价与持续改进，检查结果见表2。

2.9 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能

检查标准要求护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。护理人员掌握上述相关的理论与技能。由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作，检查结果见表2。

3 讨论

3.1 基层医疗机构护理人员结构分析

从28 家基层医疗机构护理人员结构分析，初级职称比例较大，占87%，显示其护理人员职称偏低。经过多年的努力，基层医疗机构护理人员的学历状况有所改善，大专及以上学历占74%。工作年限3 年以下的占40.8%，这些护理人员的临床经验相对较少。

3.2 严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作

在这项年度检查中，被检查28 家医疗机构，大多数能严格执行“查对制度”及身份的多项核对。包括对标本及操作前的核对，从整体来看各机构都比较重视“查对制度”的落实，检查结果显示平均得分率达75%，是所有检查项目中得分率最高的一项，同时在2016 年平均得分率69%的基础上又有明显提升，说明各基层医疗机构十分重视这项工作。

3.3 主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效的错时间防止意外事件的发生

我国已于1999 年进入老龄社会，医养结合是一种更加现实的新型养老模式[2]，这次检查的基层医疗机构中有5 家开展医养结合工作，老年人防跌倒、坠床尤为重要。防坠床报警固定带的设计合理，可有效降低坠床事件发生率[3]。对高危患者入院时跌倒、坠床的方向评估率较低。此项检查平均得分率为63%，对比2016 年检查平圴得分率60%，2018 年又有了提高

3.4 压疮风险评估与报告制度，诊疗及护理规范，落实预防压疮护理措施。

住院病人压疮风险评估与报告制度执行相对较差，落实预防压疮的护理措施也有待提高，个别医疗机构对压疮护理措施较少。这项检查各医疗机构的情景得分率为68%，较2016 年检查平圴得分率48%有显著的提高。压疮护理一直是基础护理的重中之重，是我们护理人员积极探索的课程[4-5]，是所有检查项目中得分率相对较低的一项，需要基层医疗机构引起高度的重视。以推进优质护理为抓手，从而提高压疮风险评估、报告制度、预防措施的水平。

表2 28 家基层医疗机构检查结果（%）

3.5 落实护理常规、操作规程

护理操作规范重在落实和及时进行修订，特别是护理质量安全核心制度及岗位职责的培训考核，各医疗机构都在抓此项工作，总体情况较好，检查评分后平均得分率为64%，较2016 年平均得分率56%有较大提高。但在护理常规、操作流程、护理核心制度修订完善、持续改进方面还需进一步提高。我们提倡人文护理，人文护理不仅是护理措施，更是一门生活艺术，要求护理人员在护理全程必须体现“关爱生命，关爱患者”的主题，使护理人员感知到医疗职业的伟大，使患者体会到生命的价值[6]。

3.6 护理人员的管理及明确的岗位职责，工作标准及考评监督

抓好护理人员的管理，是确保护理安全、医院顺利运行的重要工作。各医疗机构结合实际情况，大多有一套护理人员的管理办法和岗位职责、工作标准及考评监督措施。有的医疗机构进行评价患者的心理状态,采用《住院患者满意度量表》评价患者对护理工作的满意度整体检查结果较好[7]，平均得分率为69%，与2016 年的平均得分率持平。但对优秀护理人员的培养、外出进修学习在基层医疗机构中做的相对较差一些。从检查情况来看，基层医疗机构护理人员相对较少，超负荷工作情况时有发生，各医疗机构要按照标准合理配置护理人员。

3.7 按照《护士条例》的规定，实施护理管理

对基层医疗机构，按照《护士条例》的相关规定，制定相关制定，实施护理管理工作。把好护士准入关，护理部及人事科对《护士条例》执行及相关制定落实情况进行有效的监督检查。在这个方面大多医疗机构尚能落实。此项平均得分率68%，较2016 年平均得分率67%有所提高。但有少数医疗机构职能科室不健全或人数配置较少，监督和检查不到位。

3.8 常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

随着医疗技术的不断提高，护理常用仪器、设备也逐步增加，如何保障常用仪器、设备的正常使用，也是护理管理的一项工作任务。同时确保抢救物品的保证正常使用和配置。大多医疗机构都能正确使用和合理配置，此项平均得分率为65%，较2016 年平均得分率61%有较大提高。但有部分医疗机构的对一些仪器、设备出现意外情况的预案和措施不完善，加之有些医疗机构保修流程不明确，仪器、设备维修时间较长，影响护理工作的顺利进行。

3.9 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录

护理安全（不良）事件成因分析，在基层医疗机构比较薄弱，分析其原因一是对护理安全不良事件的认识不够；二是不愿主动上报护理安全不良事件。所以上报的事件较少，更缺乏分析和讨论了。此项整体平均得分率为59%，较2016年平均得分率55%有所提高。下一步要结合实际评估依从性、评估满意度、跌倒等不良事件的发生率。预警分级管理方案的实施，可有效降低转运风险，提高转运效率和转运安全。需要个医疗机构引起重视，应该通过不断培训，让护理人员明确不良事件的定义和范围，鼓励其及时上报不良事件，建立起一套行之有效的工作制度，真正落实不良事件上报奖励制度，开展安全警示教育，持续改进工作。

3.10 护理人员具备处置危重患者护理的有关知识与操作技能

各级医疗机构护理人员都应该具备危重患者护理的有关知识，并掌握基本的操作技能，在实践过程中基层医疗机构的护理人员能掌握最常用的危重患者护理的有关知识和操作技能。此项检查结果平均得分率为60%，相较2016 年平均得分率55%有所提高。护士对卧床患者常见并发症预防与护理的态度较积极，但知识仍需提升[8]。大多数医疗机构缺乏考核评价和持续改进措施。由于基层医疗机构年青护士较多，且流动性较大，需要加强对护理人员处置危重病人技术的培训和指导，以提高其处置能力。

通过全面系统地对2018 年28 家基层医疗机构年度医疗服务质量中护理质量检查结果的分析，比较2016 年检查结果，整体来看，经过近年的医疗服务质量的不断推进，各医疗机构高度重视护理质量。从严格执行“查对制度”对患者进行风险评估，对压疮风险评估和报告制度，落实护理常规、操作规程，加强护理人员管理，按照《护士条例》规定实施护理管理工作，保障常用仪器、设备和抢救物品的正确使用，护理安全不良事件的报告成因分析及讨论记录，护理人员掌握危重患者护理的相关知识和操作技能等方面都能认真加以执行和落实，能够为患者提供安全、规范、舒适的护理服务。舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式[9]。将问题管理模式应用于护理记录质量管理中，增强了护士的责任心和主动管理意识[10]。护理质量9 大项检查内容平均得分率为64%。这个得分率既反映了基层医疗机构在护理质量方面取得了阶段性成绩，同时也表明，基层医疗机构在护理质量方面还存在较大的提升空间，需要我们持续加以改进，从而进一步提高基层医疗机构的护理质量[11-12]。