感染性心内膜炎合并卒中1例并文献复习

周晶 蒲圣雄

关键词：感染性心内膜炎;脑栓塞

中图分类号：R742.9                               文献标识码：B                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.060

文章编号：1006-1959（2020）09-0189-03

1临床资料

患者，男性，33岁，以“突发言语不能9 小时”于2018年4月5日入院。患者晨起吃饭时，突然出现嘴角右偏，左侧流涎，左上肢活动不灵，言语不能。发病9+小时后就诊于我院，行急诊头CT 检查未见异常，NIHSS评分10分，考虑“急性脑梗死”收入院。入院查体：T：38.9℃，神志清楚，混合性失语，左侧中枢性面舌瘫痪，颈阻（-），左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征（+）。辅助检查：白细胞计数10×109/L，降钙素原（PCT）0.20 ng/ml。心脏彩超检查正常。头部MRI+MRA显示：左侧颞枕叶及右侧颞枕交界区急性脑梗塞病灶。MRA未见明显异常征象，见图1。入院后第2天患者出现发热，体温最高39.5℃，血培养结果回报，4瓶阳性，为草绿色链球菌。予以哌拉西林舒巴坦钠3.75 g，q 8 h 静滴。使用抗生素3 d后患者体温恢复正常，患者言语不清症状好转，可与人简单交流并能正确执行部分指令。左侧肢体无力症状 也有改善，可在家人搀扶下短距离行走活动，其他神经系统症状也同时逐步改善。入院后第10天  患者双手指腹出现结节，指甲下出现瘀斑。追问病史，患者诉近10+月来反复出现皮下瘀斑，瘀点及多关节炎，结合患者血培养结果考虑有感染性心内 膜炎存在可能。复查经食道彩超提示二尖瓣表面 赘生物增生。血培养提示感染细菌为变异链球菌。诊断：急性脑梗死，感染性心内膜炎。给予青霉素800万u q 8 h静滴，同时继续给予血塞通，脑苷肌肽改善循环营养神经对症治疗。治疗后患者语言功能及肢体无力症状较入院时进一步改善。入院第12 天复查头部MRI+MRA 提示双侧颞顶枕叶多发性急性脑梗塞病灶较入院时部分吸收。入院第14天，胸外科会诊后建议行换瓣手术治疗转入胸外科进一步治疗。

2讨论

2.1病因  我国目前没有感染性心内膜炎（IE）的患病率确切流行病学数据，研究报道其在欧洲发病率约3/10 万～7/10 万[1]。研究显示[2]，近年来导致IE的病原菌种类已经发生了显著变化，革兰阴性杆菌、厌氧球菌明显增多，导致常见感染细菌类型的比例发生了显著改变，链球菌所致IE的比例有所下降，由90%～95% 降为20%～30%[3]，葡萄球菌的比例则有所增长。但是最常见的感染细菌类型仍然是链球菌。本例患者血培养提示感染细菌为变异链球菌，与既往报道的常见致病菌类型一致。

2.2临床特点  感染性心内膜炎的临床表现各异。发热是本病最常见的症状，易被误诊为其他感染性疾病[4]，但是老年人或严重衰竭的患者可能早期不表现为发热，如果发热且为不规则热型，部分患者可以伴有畏寒、关节疼痛、贫血等全身不适。本例患者在院外有不规则发热伴轻度贫血及反复关节炎发作表现，于当地医院考虑普通细菌感染，输注抗生素后症状缓解。因不规范抗生素使用从而导致患者的热型，发热原因及临床症状表现不典型，影响医生对整个疾病过程的判断而延误诊治。因此，对于不明原因发热，需要考虑是否合并感染性心内膜炎存在可能。

其次，栓塞也很常見[5]，30%的IE 患者会发生脑、肺、脾栓塞。其出现神经系统并发症的发病率在20%～40% ，如缺血性卒中、颅内微出血，短暂性脑缺血发作、脑脓肿、动脉瘤、脑膜炎等[6]。最常见的是缺血性脑卒中和脑微出血[7]。在脑血管栓塞方面，大脑中动脉栓塞最为常见[8]，影像学上表现为单个或多个病灶。本例患者以反复卒中样发作为主要表现，首次发病梗塞病灶位于右侧颞枕叶，第2次发病梗塞部位主要位于左侧额，颞，顶叶，及右侧颞枕叶，并伴有少许出血。其发病部位与既往报道的常见发病部位一致。对于反复卒中样起病伴发热的青年患者，在病因学诊断上应该考虑到IE可能。

如果患者出现Osler结节、Janeway损害、Roth斑等特征性症状则更支持IE的诊断。本例患者病程长，在整个病程中有反复出现的 Osler 结节，皮下点状出血症状，反复发作，自发缓解，故未引医生起重视导致诊断延误。如临床上遇到有不明原因发热伴多种小血管损害表现的患者，应予以重视，考虑到IE的可能。

2.3辅助检查  ①实验室检查：血培养是确诊IE的实验方法，为明确病原菌类型及指导抗生素的使用提供实验室依据。②影像学检查：经胸心脏彩超（trans thoracic echocardiography，TTE）诊断IE的敏感性为40%～63%;经食道心脏彩超（trans esophageal echocardiography，TEE）诊断IE的敏感性为90%以上。对于TTE未能检出的疑诊病例，肺动脉瓣受累的患者或人工瓣膜所致心内膜炎患者推荐进行TEE检查。但是对于赘生物<2 mm、赘生物还未形成（或已经脱落）时，超声心动图容易出现漏诊[9]。本例患 者在首次行TTE检查时未发现明确瓣膜病变，治疗10 d后复查TEE才提示瓣膜有赘生物。对于初始检查结果阴性者，如果治疗1周后仍高度怀疑IE时应复查TTE或TEE[10]。

2.4治疗

2.4.1内科治疗  IE最重要的治疗是早期、长程、足量使用抗生素[11]。研究显示[12]，抗感染治疗可以显著降低患者卒中风险。既往报道显示[13]，如果感染性心内膜炎诊断明确或疑诊病例，要马上行经验性抗生素治疗，根据血培养结果回示后再调整抗生素的使用，但是溶栓治疗仍然存在争议。有研究显示[8]，溶栓治疗可增加IE脑栓塞患者的颅内出血发生率，因此不推荐溶栓治疗。抗凝药及抗血小板药物的应用也一直存在较大争议，另有研究认为[14]，在IE相关脑卒中发生前服用抗血小板药物可以预防卒中事件发生，但是ESC指南认为抗血小板药物在预防IE相关卒中方面证据不足，且不推荐抗凝治疗[11]。本例患者在入院早期予以抗血小板聚集治疗，血培养结果提示链球菌感染后予以抗生素治疗，经过积极治疗后患者临床症状有说好转，头颅MRI显示病灶范围较入院时明显缩小，但目前研究显示抗血小板聚集药物并不能降低再栓塞风险，故IE相关脑栓塞是否需要早期抗栓或抗凝治疗，值得进一步探讨。

2.4.2外科手术治疗  研究显示[15]，60%的IE脑栓塞患者需要接受心脏手术，但是手术时机仍有争议，部分学者认为，早期心脏外科手术会使神经系统症状再加重。如术中低灌注可能造成缺血加重，同时可能存在术后出血及感染复发等潜在危险。但是也有研究认为[16]，非复杂性IE相关的脑卒中患者在心脏手术后预后良好，而由于心脏手术导致的继发性脑出血的风险较低。本例患者在急性脑梗塞发病后2周进一步接受了心脏手术治疗，治疗后未出现明显神经系统新发症状，预后较好。因此，如何平衡手术与并发症相关风险及患者手术时机的选择有待进一步的研究和探讨。

此外，IE是青年卒中的重要病因之一，研究报道IE所致青年卒中发生率高达11.6%[17]， 如治疗不及时可严重危及患者生命。因此，加强对IE所致青年卒中的认识和筛查非常重要。

参考文献：

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收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-05-05

编辑/冯清亮

基金项目：川北医学院附属医院科研项目〔编号：[2016]-97号〕

作者简介：周晶（1983.6-），女，四川阆中人，硕士研究生，主治医师，主要从事神经内科疾病的诊治工作